Приложение N 2. Заявление на выдачу ордера на производство земляных работ

Приложение N 2
к настоящему Положению
о предоставлении разрешения на
осуществление земляных работ на
территории города Вятские Поляны
Кировской области

                                  Главе города Вятские Поляны Машкину В.А

                                  от ____________________________________

                                     (наименование заявителя, организации

                                  _______________________________________

                                   полное наименование организации - для

                                      юридических лиц, индивидуальных

                                              предпринимателей

                                  _______________________________________

                                        его почтовый индекс и адрес,

                                  _______________________________________

                                    фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  _______________________________________

                                    адрес электронной почты, телефон)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать ордер (разрешение) _________________________________________

_________________________________________________________________________

на    выполнение     земляных, буровых    работ, аварийное     вскрытие -

нужное указать,

_________________________________________________________________________

                         наименование объекта

На земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

         город, улица, дом, кадастровый номер земельного участка

сроком на _______________________________________________________________

Прошу разрешить производство земляных работ на земельном участке (землях)

площадью кв. м. с нарушением покрытия:

проезжая часть		кв. м, вид покрытия
тротуар		кв. м, вид покрытия
зеленые наслаждения		кв. м, вид покрытия
иные элементы благоустройства
Дата фактического начала выполнения земляных работ при ликвидации последствий аварии:

При этом сообщаю:

производителем работ приказом N _______________ "____" ____________20__г.

назначен ________________________________________________________________

                        должность, фамилия, имя, отчество

Руководитель организации

___________________________________ ___________ _________________________

              должность               подпись         расшифровка