Приложение N 4. Заявление на получение ордера на производство земляных работ, связанных с нарушением элементов наружного благоустройства

Приложение N 4
к Регламенту

                             В __________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                    муниципального образования)

                             от _________________________________________

                             (далее - заявитель)

                             (для юридических лиц - полное наименование,

                             организационно-правовая форма, сведения

                             о государственной регистрации;

                             для физических лиц - фамилия, имя,

                             отчество, паспортные данные)

                                Заявление

      на получение ордера на производство земляных работ, связанных

             с нарушением элементов наружного благоустройства

 Объект и его назначение:

 ________________________________________________________________________

       (жилой дом, административное здание, инженерные сети и т.д.)

 _______________________________________________________________________.

 Адрес: ________________________________________________________________.

 Район: ________________________________________________________________.

 Реквизиты согласования схемы трассы от __________ N __________

 Наименование и место проведения работ:

 ________________________________________________________________________

 Площадь нарушения элементов наружного благоустройства:

 - дорожного покрытия ________ кв. м;

 - асфальтового покрытия тротуара __________ кв. м;

 - асфальтового покрытия местного проезда ___________ кв. м;

 - газона ____________ кв. м.

 Запрашиваемые  сроки  проведения  работ:  с  "___"_______     20__ г. по

 "___"_______ 20__ г.

 Заказчик: _____________________________________________________________.

             (полное наименование с указанием вышестоящей организации)

 Адрес:

 юридический: __________________________________________________________.

 фактический: __________________________________________________________.

 Тел. __________________________________________________________________.

 ИНН ___________________________________, р/с __________________________,

 банк __________________________________________________________________,

 БИК ___________________________________, корр/с _______________________.

 Код по ОКПО __________________________.

 Код по ОКОНХ _________________________.

 Обязательства заказчика Подтверждаю:

 1) наличие договора подряда с подрядной организацией;

 2) наличие проектно-сметной  документации  на  объект  и  обеспеченность

 финансированием;

 3)  ответственность  за  восстановление  нарушенных  дорожных  покрытий,

 зеленых  насаждений  и  других   элементов   благоустройства   за   счет

 собственных средств;

 4)  ответственность  за   соблюдение   гарантийного   срока   проведения

 восстановительных  работ  при  возникновении  просадок  и   деформаций в

 течение установленного  срока  с  даты  подписания  акта  о  возвращении

 объекта в эксплуатацию.

 __________________ _____________________ _______________________________

    (должность)          (подпись)                  (Ф.И.О.)

 "___"_______ 20__ г.

 Подрядчик: ____________________________________________________________.

        (полное наименование с указанием вышестоящей организации)

 Адрес:

 юридический: __________________________________________________________.

 фактический: __________________________________________________________.

 Тел. __________________________________________________________________.

 СРО (допуск к работам): _______________________________________________.

 ИНН ___________________________________, р/с __________________________,

 банк __________________________________________________________________,

 БИК ___________________________________, корр/с _______________________.

 Код по ОКПО __________________________.

 Код по ОКОНХ _________________________.

 Субподрядчик: _________________________________________________________.

               (полное наименование с указанием вышестоящей организации)

 Адрес:

 юридический: __________________________________________________________.

 фактический: __________________________________________________________.

 Тел. __________________________________________________________________.

 СРО (допуск к работам): _______________________________________________.

 ИНН ___________________________________, р/с __________________________,

 банк __________________________________________________________________,

 БИК ___________________________________, корр/с _______________________.

 Код по ОКПО __________________________.

 Код по ОКОНХ _________________________.

 Обязательства подрядчика (субподрядчика)

 Подрядчик гарантирует:

 1) соблюдение сроков строительства;

 2) соблюдение  требований  законодательства  в  части,  регламентирующей

 деятельность, связанную с производством работ, выполняемых  подрядчиком,

 а  в  случае  их  нарушения  несет  ответственность  в    соответствии с

 действующим законодательством.

 Подрядчик  извещен,   что   в   случае   систематического   несоблюдения

 производителем работ сроков  производства  работ  выдача  ордера  данной

 организации может  быть  временно  приостановлена  до  завершения  ранее

 начатых работ.

 __________________ _____________________ _______________________________

    (должность)          (подпись)                  (Ф.И.О.)

 "___"_______ 20__ г.

 Ответственный производитель работ: _____________________________________

                                                (Ф.И.О.)

 _______________________________________________________________________,

 должность: __________________________________, тел. ___________________.

 Обязательства ответственного производителя работ

 Гарантирую соблюдение Правил благоустройства ___________________________

 _______________________________________________________________________,

 Положения об организации и проведении земляных, строительных и ремонтных

 работ, связанных с благоустройством территории _________________________

 _________________________________________________________________, СНиП,

 чистоты и порядка и в случае нарушения  готов  нести   ответственность в

 соответствии с действующим законодательством.

 "___"_______ 20__ г. ___________________________________________________

                     (Ф.И.О., подпись ответственного производителя работ)