Приложение N 5. Заявление на получение ордера на производство земляных работ в связи с аварийно-восстановительным ремонтом инженерных коммуникаций

Приложение N 5
к Регламенту

                             В __________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                    муниципального образования)

                             от _________________________________________

                             (далее - заявитель)

                             (для юридических лиц - полное наименование,

                             организационно-правовая форма, сведения

                             о государственной регистрации;

                             для физических лиц - фамилия, имя,

                             отчество, паспортные данные)

                                Заявление

       на получение ордера на производство земляных работ в связи с

       аварийно-восстановительным ремонтом инженерных коммуникаций

 Наименование и место проведения работ:

 ________________________________________________________________________

 Площадь нарушения элементов наружного благоустройства:

 - дорожного покрытия ________________ кв. м;

 - асфальтового покрытия тротуара ____________ кв. м;

 - асфальтового покрытия местного проезда _____________ кв. м;

 - газона _____________ кв. м.

 Дата начала проведения работ: с "___"_______ 20__ г.

 Заказчик: _____________________________________________________________.

           (полное наименование с указанием вышестоящей организации)

 Адрес:

 юридический: __________________________________________________________.

 фактический: __________________________________________________________.

 Тел. __________________________________________________________________.

 ИНН ___________________________________, р/с __________________________,

 банк __________________________________________________________________,

 БИК ___________________________________, корр/с _______________________.

 Код по ОКПО __________________________.

 Код по ОКОНХ _________________________.

 Подрядчик: ____________________________________________________________.

             (полное наименование с указанием вышестоящей организации)

 Адрес:

 юридический: __________________________________________________________.

 фактический: __________________________________________________________.

 Тел. __________________________________________________________________.

 СРО (допуск к работам): _______________________________________________.

 ИНН ___________________________________, р/с __________________________,

 банк __________________________________________________________________,

 БИК ___________________________________, корр/с _______________________.

 Код по ОКПО __________________________.

 Код по ОКОНХ _________________________.

 Субподрядчик: _________________________________________________________.

               (полное наименование с указанием вышестоящей организации)

 Адрес:

 юридический: __________________________________________________________.

 фактический: __________________________________________________________.

 Тел. __________________________________________________________________.

 СРО (допуск к работам): _______________________________________________.

 ИНН ___________________________________, р/с __________________________,

 банк __________________________________________________________________,

 БИК ___________________________________, корр/с _______________________.

 Код по ОКПО __________________________.

 Код по ОКОНХ _________________________.

 Ответственный производитель работ: ____________________________________,

                                              (Ф.И.О.)

 должность: __________________________________, тел. ___________________.

 Подпись уполномоченного лица заказчика:

 __________________ _____________________ _______________________________

    (должность)          (подпись)                  (Ф.И.О.)

 "___"_______ 20__ г.