Приложение N 6. Заявление на внесение в ордер сведений об изменении срока действия и сведений о выполнении работ по частичному восстановлению наружного благоустройства (в зимний период)

Приложение N 6
к Регламенту

                             В __________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                    муниципального образования)

                             от _________________________________________

                             (далее - заявитель)

                             (для юридических лиц - полное наименование,

                             организационно-правовая форма, сведения

                             о государственной регистрации;

                             для физических лиц - фамилия, имя,

                             отчество, паспортные данные)

                                Заявление

  на внесение в ордер сведений об изменении срока действия и сведений о

 выполнении работ по частичному восстановлению наружного благоустройства

                            (в зимний период)

 Ордер от "___"_______ 20__ г. N _________________.

 Наименование и место проведения работ:

 ________________________________________________________________________

 Ответственный производитель работ: ____________________________________,

                                                (Ф.И.О.)

 должность: __________________________________, тел. ___________________.

 Подпись уполномоченного лица заказчика:

 __________________ _____________________ _______________________________

    (должность)          (подпись)                  (Ф.И.О.)

 "___"_______ 20__ г.