Приложение N 15. Информация о числе женщин, вставших на учет для наблюдения в период беременности и родивших, в результате проведенной процедуры экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Татарстан

Приложение N 15
к приказу Минздрава РТ
от 20 мая 2021 г. N 951

Примерная форма

Информация
о числе женщин, вставших на учет для наблюдения в период беременности и родивших, в результате проведенной процедуры экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Татарстан
____________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
за ___________ 20__ г.
месяц

Число женщин, вставших на учет по беременности после ЭКО в рамках территориальной программы ОМС
из них число женщин в возрасте:
до 25 лет
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
Число женщин, родивших после ЭКО в рамках территориальной программы ОМС
Количество родившихся детей в результате ЭКО (проведенного по ОМС)
из них:
двойни
тройни и более трех

Дата "___"__________ 20__

Руководитель

медицинской организации _________________________________________________

                      М.П.       (Ф.И.О. (при наличии), подпись)

Отчет предоставляется ежемесячно в срок до 2-го числа месяца, следующего за отчетным