Приложение N 10. Сведения об эффективности проведения процедур экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Татарстан

Приложение N 10
к приказу Минздрава РТ
от 20 мая 2021 г. N 951

Примерная форма

Сведения
об эффективности проведения процедур экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Татарстан
__________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
за _________________ 20__  г.
месяц

Закончено случаев всего

из них закончены на:

Количество пациентов, у которых наступила клиническая беременность

% женщин, у которых наступила клиническая беременность

1 этап

1+2 этапы

1+2+3 этапы

1+2+3+крио (отложенный перенос)

1+2+3+4 этапы

1+2+3+4+крио

криоперенос

Всего

Полные циклы

Криопереносы

на начатый цикл

на перенос эмбриона

на полные циклы с ПЭ

на криопереносы

Дата "___"____________ 20__ г.

Руководитель

медицинской организации _________________________________________________

                      М.П.       (Ф.И.О. (при наличии), подпись)

Отчет предоставляется медицинскими организациями, в которых проводилась процедура ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования, предоставляется ежемесячно до 27-го числа, следующего за отчетным периодом