Приложение N 2. Анкета-заявление (тематический запрос)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Исполнение запросов, оформление
и выдача архивных справок,
архивных выписок и архивных копий"
Оформление социально-правового запроса (муниципальное
казенное учреждение "Муниципальный архив" муниципального
образования Богородицкий район)

Анкета-заявление
(тематический запрос)

1. Фамилия, имя, отчество заявителя/наименование юридического лица __________ ________________________________________________________________________ 2. Адрес ________________________________________________________________ 3. Цель запроса (научная работа, подтверждение имущественных прав, назначение пенсии, приватизация) ____________________________________________________ (нужное подчеркнуть, другое указать) 4. Куда запрашивается справка (суд, ЗАГС, органы исполнительной власти) (нужное подчеркнуть, другое указать) ________________________________________________________________________ 5. Вид, дата, номер запрашиваемого документа и орган власти (учреждение), которым он принят (утвержден) ____________________________________________________ 6. Дата события, хронологические рамки _____________________________________ 7. Краткое содержание запроса (образование, реорганизация, ликвидация организации (учреждения, предприятия), выделение земельного участка, ввод в эксплуатацию объектов, предоставление квартиры, подтверждение родственных связей, образование, переименование, изменение административно-территориальной принадлежности населенного пункта, района, переименование улицы) (нужное подчеркнуть, другое указать) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 8. Какими документами об интересующем факте (событии) располагаете и можете предъявить копии ___________________________________________ 9. Ответ:
	направить почтой		электронной почтой			выдать на руки
Доверенность
Я ______________________________________________________________________ Паспорт серия ________________ N ______________________ Выдан __________________________________________________________________ Доверяю получить архивную справку _______________________________________
Дата _______________				Подпись _______________
Архив вправе требовать у заявителей, запрашивающих архивную информацию, затрагивающую права, свободы и интересы других лиц, нотариально оформленные документы, подтверждающие степень родства или полномочия заявителя.
Принял специалист Подпись _________				Дата _____________