Приложение 3. Форма заявления

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на устройство фейерверка
при проведении массового мероприятия"

                         Форма заявления

                                 Начальнику отдела надзорной деятельности

                                                и профилактической работы

                                                      Касимовского района

                                        Управления надзорной деятельности

                                  и профилактической работы ГУ МЧС России

                                                     по Рязанской области

                                  _______________________________________

                                                 (Ф.И. О.)

                                   Начальнику МО МВД России "Касимовский"

                                  _______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                  _______________________________________

                                          (заявитель, N письма, дата)

Прошу Вас согласовать устройство фейерверка (пиротехнической постановки),

проводимого _____________________________________________________________

        (указываются наименования, телефоны/факсы заказчика организатора)

1. Выполнение работ будет осуществляться ________________________________

                               (указываются наименование, телефон/факсы

_________________________________________________________________________

   организации-исполнителя работ и сведения о руководителе показа

_________________________________________________________________________

                       (демонстрации) фейерверка)

2. Дата и время начала проведения мероприятия:

__________ 20___ г., ____ ч. ____ мин.

Дата и время окончания мероприятия:

_________ 20__ г., _____ ч. ____ мин.

Время начала фейерверка: _____ ч. _____ мин.

3. Место проведения работ: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается адрес, конкретное место проведения работ и его специфические

                                   особенности)

4. Предполагаемое число участников (зрителей) мероприятия: ______________

_________________________________________________________________________

5. Краткий сценарий фейерверка __________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается время начала этапов и их продолжительность в минутах,

  наименование используемых пиротехнических изделий, их количество, иная

                        необходимая информация)

6. Оцепление  внешнего  радиуса  зоны  безопасности  и обеспечение охраны

общественного порядка осуществляет ______________________________________

                         (указывается наименование охранной организации)

7. ______________________________________________________________________

                     (иная необходимая информация)

     Приложение:

     1.   Копия  распорядительного  документа  организации  -  устроителя

мероприятия о проведении массового мероприятия с устройством фейерверка.

     2.    Копия    договора   организации  -  устроителя  мероприятия  с

организацией - устроителем фейерверка.

     3.  Копия лицензия на право осуществления деятельности по устройство

фейерверка.

     4.  Копия приказа руководителя организации - устроителя фейерверка о

назначении  сотрудника,  ответственного  за проведение показа фейерверка,

аттестованного на право руководства показами фейерверков.

     5.    Список    пиротехников,   аттестованных  на  право  проведения

фейерверков, с приложением копий соответствующих удостоверений.

     6.  Схема  места  проведения  фейерверка с обозначением расположения

пусковой    площадки,    границ    опасной    зоны,    мест  расположения

предупредительных знаков.

     7.    Сведения    об   автотранспорте,  используемом  для  перевозки

пиротехнических изделий и оборудования.

     8.  Перечень пиротехнических изделий, предполагаемых к использованию

при  проведении  фейерверка,  с  приложением  выписок  из  руководства по

эксплуатации и сертификатов соответствия.

     9. Формуляры на пусковое оборудование.

________________________ ______________ _________________________________

  (должность заявителя)     (подпись)              (Ф.И.О.)

_________________________________________

     (фамилия исполнителя, телефон)