Приложение N 2. Подписной лист в поддержку выдвижения кандидата, списков кандидатов на выборах депутатов Тюменской областной Думы седьмого созыва в части, касающейся указания наименования законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации, наименования субъекта Российской Федерации, наименования и (или) номера избирательного округа

Приложение N 2
к решению
Избирательной комиссии
Тюменской области
от 10.06.2021 N 138/695-6

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                Выборы депутатов Тюменской областной Думы седьмого созыва

                                      (наименование законодательного

                               (представительного) органа государственной

                                власти субъекта Российской Федерации) <1>

                      "__" __________________ года

                           (дата голосования)

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение списка кандидатов в

депутаты Тюменской областной Думы седьмого созыва

         (наименование законодательного (представительного) органа

           государственной власти субъекта Российской Федерации)

от избирательного объединения __________________________________________,

                               (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся: ___________________________________________.

                                  (фамилии, имена и отчества не менее,

                                  чем первых трех кандидатов из списка

                                            кандидатов) <2>

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства <3>	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
5.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                адрес места жительства <3>, серия и номер

                              паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                 гражданина, с указанием даты его выдачи,

                              наименования или кода выдавшего его органа,

                                    подпись лица, осуществлявшего сбор

                                       подписей, и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения ____________

                                                               (фамилия,

_________________________________________________________________________

               имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

                          Специальный избирательный счет N ______________

     Примечание.    Если  у  кандидата,  данные  которого  указываются  в

подписном  листе,  имелась или имеется судимость, в подписном листе после

отчества  кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата. Если

кандидат,  сведения  о  котором  содержатся  в  подписном листе, является

физическим    лицом,    выполняющим  функции  иностранного  агента,  либо

кандидатом,  аффилированным  с  выполняющим  функции  иностранного агента

лицом,  в  подписном  листе  после отчества кандидата (в случае наличия у

кандидата  также  имевшейся  или  имеющейся  судимости - после сведений о

судимости)  указываются  сведения о том, что кандидат является физическим

лицом,    выполняющим   функции  иностранного  агента,  либо  кандидатом,

аффилированным  с  выполняющим  функции  иностранного  агента лицом. Если

избирательным  объединением в составе списка кандидатов выдвинут кандидат

(кандидаты),   выполняющий  (выполняющие)  функции  иностранного  агента,

кандидат   (кандидаты),  аффилированный  (аффилированные)  с  выполняющим

функции  иностранного  агента  лицом,  сведения  о  котором  (которых) не

указываются  в  подписном листе, в подписном листе размещается информация

о  том,  что  избирательным  объединением  выдвинут  (выдвинуты) кандидат

(кандидаты),  выполняющий  (выполняющие)  функции  иностранного агента, и

(или)    кандидат    (кандидаты),    аффилированный   (аффилированные)  с

выполняющим    функции   иностранного  агента  лицом.  Данная  информация

размещается  после сведений о кандидатах, содержащихся в подписном листе.

Если  кандидат,  сведения  о  котором  содержатся  в  подписном  листе, в

заявлении  о  согласии  баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи

33  Федерально