Приложение N 4. Акт упаковки

Приложение N 4
к приказу министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 18 января 2021 г. N 63

АКТ УПАКОВКИ

Наименование учреждения	Количество пулов	Количество проб	Дата	Для служебных отметок лаборатории ООИ

Учреждение, проводившее отбор:
Должность, Ф.И.О. проводившего(их) отбор проб:
Дата забора материала:
Дата и время отправки материала в Лабораторию ООИ ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Новосибирской области":
Должность, Ф.И.О., контактный телефон (сотовый) лица, несущего персональную ответственность за отбор и транспортировку материала

ПЕРЕЧЕНЬ МАТЕРИАЛА ОТ ЗДОРОВЫХ ЛИЦ, НАПРАВЛЯЕМОГО С ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ НА НОВУЮ КОРОНАВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ (COVID-2019), ГРИПП, ОРВИ

N пула	Перечень проб (NN)	Ф.И.О. (полностью)	Возраст
1	1
	2
	3
	4
	5
2	6
	7
	8
	9
	10
3	11
	....

В опечатанной сумке-холодильнике находится один металлический контейнер, опломбирован пломбировочной лентой/печатью, содержащий пластиковые пробирки с завинчивающимися запарафинированными крышками (герметизированы парафилмом). Пробирки обернуты ватой, пропитанной 2% абсолюцидом, помещены в 2 полиэтиленовых пакета с замками.

Достоверность сведений подтверждаю:

Отправитель: (наименование организации)		Дата:	Время:
Должность	Подпись		Ф.И.О.

Пробы получены:

Получатель: Лаборатория ООИ		Дата:	Время:
Должность	Подпись		Ф.И.О.