Приложение N 5. Направление на исследование биоматериала

Приложение N 5
к приказу министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 18 января 2021 г. N 63

Форма направления на исследование биоматериала

Наименование учреждения	Номер пула (согласно списку в акте упаковки)	Номер пробы (согласно списку в акте упаковки)	Дата	Для служебных отметок лаборатории ООИ

НАПРАВЛЕНИЕ НА ИССЛЕДОВАНИЕ БИОМАТЕРИАЛА

1	Ф.И.О. (полностью):
2	Дата рождения, возраст пациента (полных лет):
3	Гражданство:
4	Адрес проживания, номер телефона:
5	Адрес регистрации:
6	Место работы, учебы, должность:
7	Наличие в эпиданамнезе факта тесного контакта с больным ОРВИ за последние 2 недели (указать дату контакта и место контакта - по месту работы/учебы//ДДО/в семье или близком окружении/в медицинской организации/другое)
9	Использование СИЗ (указать все используемые СИЗ и средства дезинфекции - медицинская маска/респиратор/защитный экран/перчатки/средства дезинфекции рук)
10	Данные о вакцинации против сезонного гриппа:
11	Сведения о ранее перенесенном заболевании COVID-19 - указать метод подтверждения диагноза (ПЦР, АТ, КТ), дату проведения исследования и результат
12	Наименование направляемого материала для исследования:				Мазок из носоглотки
13	Дополнительные сведения:
Данные учреждения, направившего материал на исследования
14	Наименование:
15	Адрес:
16	Ф.И.О. руководителя
17	Контактный телефон руководителя
Отбор биоматериала произвел:
Дата:			Время:			Контактный телефон (сотовый)
Должность				Подпись		Ф.И.О.

Результаты исследования (заполняется сотрудником ООИ):

Наименование показателя	Результат
РНК SARS-CoV-2 (указать Ct в случае положительного рез-та)
РНК коронавирусов человека (229Е, ОС43, HKUI, NL63)
РНК риновирусов
ДНК аденовируса
ДНК бокавируса
РНК респираторно-синцитиального вируса
РНК метапневмовируса
РНК вирусов парагриппа
РНК вируса гриппа A (указать субтип в случае положительного рез-та)
РНК вируса гриппа B