Приложение 1. Форма заявки на получение финансовой поддержки

Приложение 1
к Порядку субсидирования части
расходов субъектов малого и среднего
предпринимательства на реализацию
народных проектов в сфере малого и
среднего предпринимательства, прошедших
отбор в рамках проекта "Народный бюджет"

"Главе муниципального района -
руководителю администрации
169460, Республика Коми,
Ижемский район, с. Ижма,
ул. Советская, д. 45

Форма заявки на получение финансовой поддержки

Заявка

Наименование заявителя __________________________________________________

                                    (полное наименование)

ОГРН ___________________ дата регистрации _______________________________

ИНН ______________________ КПП (при наличии) ____________________________

Код ОКТМО _______________________________________________________________

Код ОКПО ________________________________________________________________

Расчетный счет N _______________________ в ______________________________

_________________________________ БИК ___________________________________

Корреспондентский счет N ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон/факс (______)_______________ E-mail _____________________________

Руководитель (ФИО, должность, телефон) __________________________________

Контактное лицо (ФИО, должность, телефон) _______________________________

_________________________________________________________________________

Прошу предоставить финансовую поддержку по следующему направлению:

- субсидирования части расходов субъектов малого и среднего предпринимательства на реализацию народных проектов в сфере малого и среднего предпринимательства, прошедших отбор в рамках проекта "Народный бюджет"

Настоящим подтверждаем, что

_________________________________________________________________________

                   (наименование заявителя)

- не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- не имеет задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и иных обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации и внебюджетные фонды.

Даю свое согласие на проверку и обработку данных, указанных мной в заявке.

Дополнительно сообщаем о себе следующую информацию:

Наименование показателя	Единицы измерения	Значение показателя за предшествующий 20___ год
Доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности	тыс. руб.
Среднесписочная численность работников	человек

К заявке прилагаются следующие документы: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"________ 20____ года ____________/___________/_____________________/

                          (должность)   (подпись)      (расшифровка)

М.П.