Раздел 2. Обоснованность получения средств МО на оплату медицинской помощи по ОМС

Раздел 2. Обоснованность получения средств МО на оплату медицинской помощи по ОМС

2.1. Наличие лицензии МО на право осуществления ею определенных видов медицинской деятельности, сроки ее действия и виды медицинской помощи и услуг, указанные в лицензии. Соответствие фактически оказываемых видов медицинской помощи и услуг видам медицинской помощи и услугам, указанным в лицензии МО и сертификатах аккредитации, по данным статистической документации и сводных учетных документов, составленных на основании счетов, предъявляемых МО на оплату за оказанную медицинскую помощь.

2.2. Правильность составления заявок на авансирование медицинской помощи в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

2.3. Правильность и своевременность представления МО в страховые медицинские организации (далее - СМО) реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (в течение 5 (пяти) рабочих дней месяца, следующего за отчетным).

2.4. Проверка наличия договоров в сфере ОМС.

2.5. Полнота отражения в бухгалтерском учете поступления средств ОМС в МО от СМО и ТФОМС Пермского края в соответствии с заключенными договорами.

2.6. Соответствие размера полученных средств ОМС на оплату медицинской помощи стоимости оказанной медицинской помощи в представленных МО реестрах счетов и счетах на оплату медицинской помощи (с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС).

2.7. Наличие и достоверность данных персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, передаваемых МО в ТФОМС Пермского края и СМО, необходимых для осуществления контроля за использованием средств ОМС.

2.8. Наличие, продолжительность и размеры дебиторской и кредиторской задолженности по оплате медицинской помощи по счетам и реестрам счетов; причины просроченной задолженности.

2.9. Наличие и достоверность актов сверки расчетов между МО и СМО.

2.10. Наличие и обоснованность претензий МО к СМО в части осуществления оплаты медицинской помощи по ОМС.

2.11. Наличие претензий и (или) исков СМО к МО в целях возмещения вреда, причиненного застрахованному лицу, и примененных к МО санкций.

2.12. Проверка договоров на оказание медицинской помощи за счет личных средств граждан на соответствие действующему законодательству; проверка на дублирование оплаты оказанной медицинской помощи за счет средств ОМС и средств, поступивших через отделение платных услуг МО (личных средств граждан, ДМС).