Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

УТВЕРЖДЕНА
постановлением Губернатора
Ленинградской области
от 17 июня 2021 года N 49-пг
(приложение 5)

(Форма)

                                Согласие

                   на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________.

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий  (проживающая)  по  адресу  (указывается  адрес регистрации и

фактический адрес проживания, если он отличается от адреса регистрации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ___________ серия_______ номер________

выдан____________________________________________________________________

____________________________________________дата выдачи ________________.

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  свободно,  своей  волей  и  в  своих

интересах  даю  согласие  на  обработку   неавтоматическим     способом в

Ленинградском   областном   комитете   по   управлению    государственным

имуществом, расположенном по адресу:  г. Санкт-Петербург,  ул. Лафонская,

д. 6, литера  А,  моих  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении,  а  также  иных  моих  персональных  данных,    содержащихся в

представленных  в   Ленинградский   областной   комитет   по   управлению

государственным  имуществом  документах,  в   целях     рассмотрения моей

кандидатуры для награждения памятным знаком Ленинградской области "30 лет

со  дня  создания  Ленинградского  областного  комитета   по   управлению

государственным имуществом".

     Предоставляю право осуществлять  все  действия  (операции)  с  моими

персональными  данными,   включая   сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение,   обновление,    изменение,    использование,    обезличивание,

блокирование, уничтожение, а также право  обрабатывать  мои  персональные

данные посредством внесения их в электронную  базу  данных,   включения в

списки  (реестры)  и   отчетные   формы,   предусмотренные   документами,

регламентирующими  предоставление   отчетных   данных     (документов), и

передавать их уполномоченным органам.

     После принятия решения о награждении согласен на  архивное  хранение

моих персональных данных в Ленинградском областном комитете по управлению

государственным имуществом. Настоящее согласие на обработку  персональных

данных является бессрочным и может быть  отозвано  по  моему  письменному

заявлению, поданному до "__"____ 20__ года - времени начала  рассмотрения

кандидатуры   Ленинградским    областным    комитетом       по управлению

государственным имуществом.

     При принятии решения об  отзыве  настоящего  согласия  на  обработку

персональных данных я уведомлен об исключении моей кандидатуры из  списка

кандидатов на награждение.

     Подпись субъекта персональных данных:

____________________             __________________________________

     (подпись)                         (расшифровка подписи)

                                                      "__"________ 20__г.