Приложение 3. Заявление об отказе платежей

Приложение 3
к Порядкурасчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе организациям),
осуществляющим их перечисление в бюджет
муниципального образования -
Молькинское сельское поселение
Клепиковского муниципального района
на реализацию инициативного проекта

                         В администрацию Молькинского сельского поселения

                         от _____________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                          (Ф.И.О. (либо наименование) инициатора проекта,

                             Ф.И.О. представителя инициатора проекта

                         (при наличии), документ, удостоверяющий личность

                         инициатора проекта либо документ, подтверждающий

                            полномочия представителя инициатора проекта,

                                 почтовый адрес инициатора проекта

                            (для юридических лиц - и юридический адрес)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     На основании  уведомления   администрации   Молькинского   сельского

поселения от _______________ о возврате инициативных платежей, подлежащих

возврату, прошу вернуть сумму инициативных платежей в размере ___________

___________ рублей, подлежащих возврату в рамках реализации инициативного

проекта _________________________________________________________________

                               (наименование проекта)

направить на реализацию необходимых, дополнительных  мероприятий в рамках

конкретного инициативного  проекта либо  направить на другой инициативный

проект.

Инициатор проекта

(представитель инициатора) ________________ _____________________________

                               (подпись)        (расшифровка подписи)

"____" __________ 20___ г.

Заявление принято "____" __________ 20___г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления _____________ __________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)