Приложение 1. Заявление о назначении и перечислении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и предоставлению
ветеранам труда, ветеранам труда
Липецкой области, ветеранам военной
службы, труженикам тыла,
реабилитированным лицам и лицам,
пострадавшим от политических репрессий,
ежемесячных денежных выплат

Наименование учреждения социальной

защиты населения

______________________________________

______________________________________

от гражданина(ки) ____________________

______________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу ___________

______________________________________

Контактный телефон ___________________

Льготная категория ___________________

Заявление
о назначении и перечислении ежемесячной денежной выплаты

В соответствии с Законом Липецкой области от 02 декабря 2004 года N 141-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Липецкой области" прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату (ЕДВ). ЕДВ прошу перечислять (указать по выбору):

на счет N ____________, открытый в _______________________________________.

(кредитная организация, филиал)

Подразделение почтовой связи:

N _____________ по адресу: _______________________________________________.

С условиями предоставления ежемесячной денежной выплаты ознакомлен(а).

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" с обработкой (сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес, социальное положение, доходы и др.) согласен(на).

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

"__" ___________ 20__ г.

Представляю копии следующих документов:

- паспорта;

- пенсионного удостоверения;

- удостоверения (свидетельства) о праве на меры социальной поддержки.

Заявление и копии представленных документов гр. ___________________________

принял специалист _______________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись, контактный телефон)

и зарегистрировал за N ________ от "__" ___________ 20__ г.

________________________________________________________________________

(линия отрыва)

Расписка-уведомление

Заявление и копии представленных документов гр. _____________________________

принял специалист _________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись, контактный телефон)

и зарегистрировал за N ________ от "__" ___________ 20__ г.

Вы обязаны в течение одного месяца информировать Учреждение о наступлении обстоятельств, которые влекут за собой прекращение права на получение ЕДВ (перемена места жительства, утрата права на льготу).

Контактный телефон ________________

"__" _____________ 20__ г. подпись ________________