Приложение. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии по случаю потери кормильца

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению ежемесячной
доплаты к пенсии по случаю потери
кормильца, назначенной в соответствии
с федеральным законодательством,
детям, не достигшим возраста 18 лет,
а также обучающимся по очной форме
в образовательных учреждениях всех
типов и видов независимо от их
организационно-правовой формы,
за исключением образовательных
учреждений дополнительного
образования, до окончания ими такого
обучения, но не дольше чем до достижения
ими возраста 23 лет, проживающим
на территории Липецкой области,
родители (один из родителей) которых
погибли (погиб) при исполнении
обязанностей военной службы (служебных
обязанностей) в Демократической
Республике Афганистан, Чеченской
Республике и на прилегающих к ней
территориях Российской Федерации,
а также на границе Российской
Федерации с другими государствами

В ___________________________________

____________________________________,

(наименование исполнительного органа

государственной власти области

в сфере социальной защиты населения)

расположенный по адресу:

_____________________________________

от __________________________________

____________________________________,

(фамилия, имя, отчество законного

представителя или совершеннолетнего

получателя)

проживающего по адресу:

_____________________________________

Паспорт _____________________________

серия номер

_____________________________________

(когда и кем выдан)

Контактный тел. _____________________

Заявление

В соответствии с Законом Липецкой области от 4 апреля 2002 года N 194-ОЗ "О ежемесячной доплате к пенсии по случаю потери кормильца" прошу назначить

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество получателя)

ежемесячную доплату к пенсии по случаю потери кормильца, назначенной в

___________________________________________________________________________

(наименование органа, в котором назначена пенсия)

Прошу перечислять ежемесячную доплату к пенсии по случаю потери кормильца на лицевой счет в кредитной организации

___________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, номер филиала)

___________________________________________________________________________

(номер лицевого счета)

Я обязуюсь в течение пяти рабочих дней извещать исполнительный орган государственной власти области в сфере социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии по случаю потери кормильца.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение, использование) моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, адрес, социальное положение, доходы) согласен(на). Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

"__" _____________ 20__ года _________________________________________________

(личная подпись)

Заявление и документы принял

____________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность специалиста)

"__" _____________ 20__ года _________________________________________________

(подпись специалиста)