Приложение N 2

Приложение N 2
к изменениям, вносимым
в Порядок предоставления
государственной социальной
помощи на основании
социального контракта

                     ПРОГРАММА СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ                     

ГКУ-УСЗН по _____________________________________________________________

                               (город, район, округ)

Получатель   государственной  социальной  помощи  на  основе  социального

контракта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

Дата начала действия социального контракта ______________________________

Дата окончания действия социального контракта ___________________________

Наименование направления социального контракта __________________________

Куратор _________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., контактная информация)

     1.    Дополнительная    информация    о  получателе  государственной

социальной помощи (для безработных (неработающих):

Профессия	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы общий	Стаж работы на последнем месте	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы
1	2	3	4	5	6

2. План мероприятий по социальной адаптации на период до ________ 20__ г.

                                                          (месяц)

Виды мероприятий	Срок исполнения	Ответственный специалист	Орган (учреждение), предоставляющий помощь, услуги	Отметка о выполнении	Результат (оценка)
1	2	3	4	5	6

Заключение об ожидаемой эффективности проведенных мероприятий: __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Необходимое взаимодействие: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать наименование органа, с которым будет осуществляться

взаимодействие, Ф.И.О. ответственного специалиста, контактную информацию)

Подпись куратора: _________ _______________________     дата ____________

                             (расшифровка подписи)

     В  случае оказания государственной социальной помощи по мероприятиям

"осуществление    индивидуальной    предпринимательской  деятельности"  и

"ведение личного подсобного хозяйства" смета затрат:

Наименование приобретенной техники, оборудования и т.п.	Сумма, рублей
Итого

     Контрольное  заключение  специалиста,  осуществляющего сопровождение

социального контракта, по проведенным мероприятиям: _____________________

_________________________________________________________________________

Подписи сторон

    Руководитель              Руководитель               Получатель

      ГКУ-УСЗН               Уполномоченной

                               организации

_____________________     _____________________     _____________________

      (подпись)                 (подпись)                 (подпись)

_____________________     _____________________     _____________________

       (дата)                    (дата)                    (дата)

МП                        МП