Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Порядку оформления и выдачи
разрешения на производство земляных
работ в границах муниципального
образования "Город Таганрог"

                                                _________________________

                                                _________________________

                                                _________________________

                                 Согласие

                      на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

в соответствии со  статьей  9  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О   персональных данных"  даю    согласие    МКУ   "Благоустройство"  на

автоматизированную,  а  также  без   использования средств автоматизации

обработку моих персональных данных:

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и  когда  выдан  документ,

_________________________________________________________________________

           удостоверяющий личность (свидетельство о рождении),

_________________________________________________________________________

                              адрес проживания)

включая    сбор,     запись,    систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,  передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных для совершения любых действий в

рамках оформления и выдачи разрешения на производство  земляных   работ в

границах города Таганрога.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

     Я  предупрежден,  что  в   случае   предоставления     мной заведомо

недостоверной информации, я могу  быть  привлечен  к   ответственности, в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

     Подтверждаю, что ознакомлен с  положениями  Федерального   закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и   обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены

___________________________                _____________________________

         (Ф.И.О.)                                    (подпись)

                                             "___" ____________ 20__ г.

______________________________________________

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

                                           ______________________________

                                                      (подпись)

                                             "___" ____________ 20__ г.