Приложение 4. Стандартный талон-направление в 1 триместре беременности

Приложение 4
к приказу МЗ НО
от 8 июня 2021 г. N 315-459/21П/од

Стандартный талон-направление
в 1 триместре беременности

Данные о пациентке ____________________________________________ (заполняются в женской консультации)

N пробирки в ОКПД

ФИО беременной: _____________________________________________________________

Дата рождения: _______/ __________/ _________________ Город: ____________________

Район: ____________________________ Нас. пункт: _________________________________

Улица: ___________________ Дом: _______Корпус ________ Квартира: ________________

Телефон сот: 8________________________ ФИО врача: ______________________________

Направившая организация: Ж/К

Конт. тел.:

АНАМНЕЗ		Первый день последней менструации: ______					Количество родов (всего) ____________
Количество преждевременных родов: в сроки 16 -30 недель _______ Количество родов после 37 недель _________							в сроки 31-36 недель _____________
Этническая группа: белая; негроидная раса; Южная Азия; Восточная Азия; другое (подчеркнуть)
Курение: да; нет (подчеркнуть) Индукция овуляции: да; нет (подчеркнуть) Хроническая гипертензия: да; нет (подчеркнуть) Антифосфолипидный синдром: да; нет (подчеркнуть) Преэклампсия при предыдущей беременности: да; нет (подчеркнуть) Дефицит массы тела новорожденного при предыдущей беременности: да, нет (подчеркнуть) Преэклампсия у матери пациентки в анамнезе: да; нет (подчеркнуть)							Сахарный диабет: нет, 1 тип, 2 тип (подчеркнуть) Системная красная волчанка: да; нет (подчеркнуть)
Зачатие: естественное; ЭКО; инсеминация спермой мужа; инсеминация донорская; (подчеркнуть)
Если ЭКО, указать: обычное; замороженная яйцеклетка: возраст матери на период консервации лет; донорская яйцеклетка: возраст донора на период консервации лет; донорский эмбрион: возраст донора на период консервации лет;
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребёнка: __ трисомия 21; ___ трисомия 18; ___ трисомия 13 Данные об обследовании (заполняются в ОКПД)
Дата УЗИ:				FMF ID:		Врач УЗД (ФИО):
Количество плодов: ____________ Вес (кг) __________________ Рост (см) __________
АД левая рука /	/ /;/		/		/ мм рт ст (2 измерения)
АД правая рука /	/ /;/		/		/ мм рт ст (2 измерения)
Хориальность: ____ монохориальная _____ дихориальная Амниальность: ____ моноамниальная __ диамниальная
Маточная артерия PI слева /_______ /справа/_______ Длина цервикального канала / _______/мм
1 плод						2 плод
ЧСС: _______ уд/мин КТР: ________ мм ТВП: _____ мм Венозый проток PI: _________ Носовая кость: ____ опред-ся (N); ____ аплазия/гипоплазия Трикуспидальный клапан: ___ норма ___ реверс						ЧСС: _______ уд/мин КТР: ________ мм ТВП: _____ мм Венозый проток PI: _________ Носовая кость: ____ опред-ся (N); ____ аплазия/гипоплазия Трикуспидальный клапан: ___ норма ___ реверс
Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР): АВК, голопрозэнцефалия, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле с выходом кишечника/печени и кишечника, мегацистис ____мм
Дата взятия крови: __________________________ ФИО медсестры ОКПД: _____________________ При многоплодии: тройнях - кровь не берется, при двойнях - не считаются риски по ПЭ, ЗРП						N пробы в лаборатории МГК