Приложение N 4. Заявление на получение ордера на производство земляных работ, связанных с нарушением элементов наружного благоустройства

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по выдаче ордера
(разрешения) на производство земляных работ

В ___________________________________________ (наименование органа местного самоуправления муниципального образования) от __________________________________________ (далее - заявитель) (для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма, сведения о государственной регистрации; для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

Заявление
на получение ордера на производство земляных работ, связанных с нарушением элементов наружного благоустройства

Объект и его назначение:

_________________________________________________________________________

      (жилой дом, административное здание, инженерные сети и т.д.)

Адрес: ___________________________________________________________________.

Район: ___________________________________________________________________.

Реквизиты согласования схемы трассы от ___________ N __________

Наименование и место проведения работ:

__________________________________________________________________________

Площадь нарушения элементов наружного благоустройства:

- дорожного покрытия _______ кв. м;

- асфальтового покрытия тротуара _______ кв. м;

- асфальтового покрытия местного проезда _______ кв. м;

- газона _______ кв. м.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "___"__________ 20__ г. по "___"___________ 20__ г.

Заказчик: _________________________________________________________________.

(полное наименование с указанием вышестоящей организации)

Адрес:

юридический: _____________________________________________________________,

фактический: ______________________________________________________________.

Тел. __________________________________________________.

ИНН __________________________ р/с ________________________________________

банк ______________________________________________________________________,

БИК ________________________, корр/с _______________________________________.

Код по ОКПО ______________________________.

Код по ОКОНХ _____________________________.

Обязательства заказчика

Подтверждаю:

1) наличие договора подряда с подрядной организацией;

2) наличие проектно-сметной документации на объект и обеспеченность финансированием;

3) ответственность за восстановление нарушенных дорожных покрытий, зеленых насаждений и других элементов благоустройства за счет собственных средств;

4) ответственность за соблюдение гарантийного срока проведения восстановительных работ при возникновении просадок и деформаций в течение установленного срока с даты подписания акта о возвращении объекта в эксплуатацию.

______________________ _____________________ ____________________________

     (должность)              (подпись)               (Ф.И.О.)

"___"___________ 20__ г.

Подрядчик: _______________________________________________________________.

(полное наименование с указанием вышестоящей организации)

Адрес:

юридический: _____________________________________________________________,

фактический: ______________________________________________________________.

Тел. __________________________________________________.

СРО (допуск к работам): ____________________________________________________.

ИНН __________________________ р/с ________________________________________

банк ______________________________________________________________________,

БИК ________________________, корр/с _______________________________________.

Код по ОКПО ______________________________.

Код по ОКОНХ _____________________________.

Субподрядчик: _____________________________________________________________.

(полное наименование с указанием вышестоящей организации)

Адрес:

юридический: _____________________________________________________________,

фактический: ______________________________________________________________.

Тел. __________________________________________________.

СРО (допуск к работам): ____________________________________________________.

ИНН __________________________ р/с ________________________________________

банк ______________________________________________________________________,

БИК ________________________, корр/с _______________________________________.

Код по ОКПО ______________________________.

Код по ОКОНХ _____________________________.

Обязательства подрядчика (субподрядчика)

Подрядчик гарантирует:

1) соблюдение сроков строительства;

2) соблюдение требований законодательства в части, регламентирующей деятельность, связанную с производством работ, выполняемых подрядчиком, а в случае их нарушения несет ответственность в соответствии с действующим законодательством.

Подрядчик извещен, что в случае систематического несоблюдения производителем работ сроков производства работ выдача ордера данной организации может быть временно приостановлена до завершения ранее начатых работ.

______________________ _____________________ ____________________________

     (должность)              (подпись)               (Ф.И.О.)

"___"____________ 20__ г.

Ответственный производитель работ: ___________________________________________

(Ф.И.О.)

_____________________________________________________________________________

должность: _____________________________________, тел. ________________________.

Обязательства ответственного производителя работ

Гарантирую соблюдение Правил благоустройства _________________________________

_____________________________________________________________________________,

Положения об организации и проведении земляных, строительных и ремонтных работ, связанных с благоустройством территории __________________________________________________,

СНиП, чистоты и порядка и в случае нарушения готов нести ответственность в соответствии с действующим законодательством.

"___"___________ 20__ г.

_________________________________________________

(Ф.И.О., подпись ответственного производителя работ)