Приложение N 2. Заявка на участие в конкурсе юридического лица/индивидуального предпринимателя по предоставлению грантов в форме субсидий

Приложение N 2
к Порядку предоставления грантов
в форме субсидий, субъектам малого
и среднего предпринимательства
и гражданам для организации
собственного дела

                                     В комитет по экономике Администрации

                                     Марьяновского района Омской области

                             Заявка

         на участие в конкурсе юридического лица/индивидуального

       предпринимателя по предоставлению грантов в форме субсидий

1.	Наименование (полное и сокращенное) юридического лица/ индивидуального предпринимателя - претендента на участие в конкурсе
2.	Ф.И.О., должность руководителя или иного лица, (с указанием реквизитов документа, подтверждающего полномочия)
3.	Реквизиты свидетельства о внесении записи о создании юридического лица/регистрации в качестве индивидуального предпринимателя в Единый государственный реестр юридических лиц/ Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (серия и номер, дата выдачи свидетельства, ОГРН/ОГРНИП)
4.	Юридический адрес
5.	Фактический адрес
6.	Виды деятельности (согласно выписке из ЕГРЮЛ/ЕГРИП, с указанием кодов ОКВЭД)
7.	Краткое описание вида деятельности, относящегося к реализации представляемого на конкурс проекта
8.	Место реализации представленного на конкурс проекта
9.	Контактные данные (номера телефонов (в том числе, телефон главного бухгалтера), номер факса, адрес электронной почты)
10.	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)
11.	Банковские реквизиты (ИНН/КПП, наименование банка, корреспондентский счет банка, БИК, N расчетного счета)

     Прошу    предоставить    грант    в  форме  субсидий  и  подтверждаю

достоверность  всей  информации,  предоставленной  в  заявке на участие в

конкурсе.

     С    условиями    предоставления    гранта  ознакомлен  и  согласен.

Достоверность представленной информации подтверждаю.

Индивидуальный предприниматель (организация)_____________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

_________________________________________________________________________

              (наименование заявившегося юридического лица)

не  находится  в  процессе  реорганизации  (за  исключением реорганизации

в форме присоединения  к  юридическому   лицу,   являющемуся   участником

отбора,   другого   юридического   лица),   ликвидации,    в    отношении

индивидуального   предпринимателя  (организации)  не  введена   процедура

банкротства,  деятельность  не приостановлена  в порядке, предусмотренном

законодательством   Российской   Федерации,   деятельность   в   качестве

индивидуального предпринимателя не прекращена.

     В    реестре    дисквалифицированных   лиц  отсутствуют  сведения  о

дисквалифицированных    индивидуальном    предпринимателе,  руководителе,

членах  коллегиального  исполнительного органа, лице, исполняющем функции

единоличного  исполнительного органа, или главном бухгалтере юридического

лица.

     Подтверждаю,  что соответствую требованиям, указанным в пунктах 1.7,

2.2  Порядка  предоставления  грантов в форме субсидий субъектам малого и

среднего  предпринимательства  и  гражданам  для организации собственного

дела.

     Даю  согласие  на  представление  в течение года с даты перечисления

денежных  средств  в  комитет  по  экономике  администрации Марьяновского

района  отчетности  согласно  заключенному  соглашению  о  предоставлении

гранта.

     Согласен           на        публикацию        (размещение)        в

информационно-телекоммуникационной  сети  "Интернет" информации о себе, о

подаваемой  заявке,  иной  информации  о  себе,  связанной  с проведением

конкурса.

Индивидуальный предприниматель

(руководитель организации)

_______________                         _________________________________

   (подпись)                                  (расшифровка подписи)

"___"___________20____г.

М.П.