Приложение N 1. Заявка физического лица на участие в конкурсе по предоставлению грантов в форме субсидий

Приложение N 1
к Порядку предоставления грантов
в форме субсидий, субъектам малого
и среднего предпринимательства
и гражданам для организации
собственного дела

                                     В комитет по экономике Администрации

                                     Марьяновского района Омской области

                             Заявка

      физического лица на участие в конкурсе по предоставлению

                      грантов в форме субсидий

1	Ф.И.О.
2	Место регистрации
3	Фактическое место жительства
4	Название проекта
5	Контактные данные (номера телефонов (факса), адрес электронной почты)
6	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)
7	Место реализации представленного на конкурс проекта

     Прошу    предоставить    грант    в  форме  субсидий  и  подтверждаю

достоверность  всей  информации,  предоставленной  в  заявке на участие в

конкурсе.

     Настоящим  подтверждаю,  что  на  момент  подачи заявки на участие в

конкурсе  не  являюсь  индивидуальным предпринимателем, а на рассмотрении

уполномоченного  органа  не  находится  заявление  о  регистрации  меня в

качестве  индивидуального  предпринимателя,  также не являюсь учредителем

(участником)  юридического  лица,  зарегистрированным  ранее срока подачи

заявки  на  участие  в  конкурсе,  или не буду являться таковым на момент

окончания конкурса.

     Подтверждаю,  что соответствую требованиям, указанным в пунктах 1.7,

2.2  Порядка  предоставления  грантов в форме субсидий субъектам малого и

среднего  предпринимательства  и  гражданам  для организации собственного

дела.

     Даю  согласие  на  представление  в течение года с даты перечисления

денежных  средств  в  комитет  по  экономике  администрации Марьяновского

района  отчетности  согласно  заключенному  соглашению  о  предоставлении

гранта.

     Согласен           на        публикацию        (размещение)        в

информационно-телекоммуникационной  сети  "Интернет" информации о себе, о

подаваемой  заявке,  иной  информации  о  себе,  связанной  с проведением

конкурса.

_______________                         _________________________________

   (подпись)                                  (расшифровка подписи)

"___"___________20____г.