Приложение 1. Заявление о предоставлении дополнительной выплаты

Приложение 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 15.06.2021 N 329-р

                           Форма заявления

              о предоставлении дополнительной выплаты

                          Руководителю

                          __________________________________________

                          (наименование учреждения здравоохранения)

                          от донора_________________________________

                                             (ФИО полностью,

                                     отчество вносится при наличии)

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          паспорт____________ выдан_________________

                                (Серия, номер)       (Дата выдачи)

                          __________________________________________

                                          (Кем выдан)

                          проживающего по адресу:___________________

                          __________________________________________

                          Телефон:__________________________________

                                 Заявление

     В соответствии с постановлением  Правительства  Санкт-Петербурга  от

08.06.2021 N 342 "Об установлении дополнительной меры социально поддержки

доноров-реконвалесцентов     COVID-19     за     донацию     антиковидной

патогенредуцированной плазмы" прошу Вас предоставить  мне  дополнительную

единовременную  выплату  за  донацию  антиковидной  патогенредуцированной

плазмы.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     - документ, удостоверяющий личность (паспорт  гражданина  Российской

Федерации или временное удостоверение личности, выданное  на  период  его

замены, вид на жительство иностранного гражданина, лица без  гражданства,

удостоверение беженца);

     - направление на кроводачу, плазмаферез  и  др.  (форма   N 404/у) с

отметкой о количестве сданной антиковидной патогенредуцированной плазмы;

     -  документ,  подтверждающий,  что   донор-реконвалесцент   СОVID-19

переболел новой коронавирусной инфекцией (СОVID-19) (выписка  из  истории

болезни или амбулаторной карты  и  положительный  результат  исследования

определения антител IgG к антигену SARS-CoV-2 (при наличии).

Дата:                                    ________________/_______________

                                              (подпись, ФИО донора)

     Решение о предоставлении дополнительной  единовременной  выплаты  за

донацию антиковидной патогенредуцированной плазмы:_______________________

_________________________________________________________________________

            (Объем плазмы, сумма выплаты, дата плазмадачи)

                   _______________/___________________________

                       (Подпись/ФИО ответственного лица)

Руководитель:                        ________________/___________________

Дата: