Приложение 10. Информированное согласие на проведение антиретровирусной терапии у ребенка с ВИЧ-инфекцией в возрасте 15 лет и старше

Приложение 10

Информированное согласие
на проведение антиретровирусной терапии у ребенка с ВИЧ-инфекцией в возрасте 15 лет и старше

Я, __________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество полностью разборчиво, домашний адрес, телефон)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на мое лечение лекарственными препаратами, направленными на предотвращение прогрессирования ВИЧ-инфекции:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Я подтверждаю, что мне разъяснено:

- что предложенная мне антиретровирусная терапия назначена по клиническим и лабораторным показаниям, и направлена на подавление размножения вируса иммунодефицита человека в моем организме, замедление прогрессирования ВИЧ-инфекции, что позволит увеличить продолжительность и улучшить качество моей жизни.

- что на сегодняшний день не существует лечения, позволяющего излечиться от ВИЧ-инфекции.

- что все антиретровирусные препараты, назначенные мне, разрешены к применению в Российской Федерации и предоставляются на бесплатной основе.

- что антиретровирусные препараты, как и другие лекарственные препараты, могут вызывать нежелательные явления, информация о которых предоставлена мне лечащим врачом.

- что назначенная мне антиретровирусная терапия может быть прекращена по моему собственному желанию или решению лечащего врача из-за несоблюдения мною режима приема препаратов и/или графика обследования.

Я обязуюсь:

- согласно графику, установленному лечащим врачом, проходить лабораторные обследования и консультаций, в целях своевременного мониторинга назначенного мне лечения;

- принимать назначенные мне лекарственные препараты в соответствии с режимом приема и указаниями лечащего врача;

- в кратчайшие сроки сообщать лечащему врачу обо всех изменениях схемы лечения, а также об изменениях в моем состоянии, если я считаю, что это связано с назначенным мне лечением.

Я информирован(а), что в соответствии с требованиями Федерального закона Российской Федерации от 20.11.2011 N 323-ФЗ в случае нарушения сроков лабораторного обследования и/или посещения лечащего врача, меня будут приглашать в медицинскую организацию по телефону/посещением на дому специалистами поликлиники.

Пациент	____________ (Ф.И.О.)	____________ (подпись)	Дата ____________
Врач	____________ (Ф.И.О.)	____________ (подпись)	Дата ____________