Приложение N 9. Документ, подтверждающий соответствие построенного/реконструированного объекта капитального строительства техническим условиям

Приложение N 9
к приказу Министерства
строительства и территориального
развития Мурманской области
от 12 декабря 2013 г. N 321

Угловой штамп
		(кому (застройщику))

Документ,
подтверждающий соответствие построенного/реконструированного объекта капитального строительства техническим условиям

(наименование организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения объекта и выдавшая технические условия на подключение к соответствующим сетям)
в лице
	(должность, фамилия, имя, отчество полностью руководителя, уполномоченного должностного лица, доверенного лица)
действующего на основании
				(реквизиты документа)
Юр. адрес:
Факт. адрес:
ИНН
ОГРН
тел./факс:
электр. адрес:
ПОДТВЕРЖДАЕТ, что
(указать нужное: внешние/наружные коммуникации холодного, горячего водоснабжения, канализации, теплоснабжения, теплового пункта, газоснабжения, энергоснабжения, наружного освещения, связи и другое)
завершенного строительством/реконструкцией объекта капитального строительства:
(наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией)
расположенного по адресу:
(полный адрес объекта капитального строительства с указанием субъекта Российской Федерации, муниципального района, округа, поселения или строительный адрес)
выполнены в соответствии с выданными техническими условиями:
(реквизиты документа: дата, номер, кем выдан)
и проектно-сметной документацией, разработанной:
(наименование юридического лица; Ф.И.О. физического лица, данные документа, удостоверяющего личность: наименование, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Юр. адрес:
Факт. адрес:
ИНН
ОГРН
тел./факс:
электр. адрес:
свидетельство о допуске к определенному виду работ или видам работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства:
(место выдачи, дата выдачи, номер)
выданное саморегулируемой организацией
(вид саморегулируемой организации, полное наименование саморегулируемой организации, регистрационный номер в государственном реестре саморегулируемых организаций, выдавшей свидетельство)
при участии:
(наименование юридического лица; Ф.И.О. физического лица, данные документа, удостоверяющего личность: наименование, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Юр. адрес:
Факт. адрес:
ИНН
ОГРН
тел./факс:
электр. адрес:
свидетельство о допуске к определенному виду работ или видам работ, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства:
(место выдачи, дата выдачи, номер)
выданное саморегулируемой организацией
(вид саморегулируемой организации, полное наименование саморегулируемой организации, регистрационный номер в государственном реестре саморегулируемых организаций, выдавшей свидетельство)
разработавшей разделы:
обеспечивают нормальную эксплуатацию объекта и приняты пользователем, эксплуатационной организацией.

(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
"____" _____________ 20__ г. М.П.