Приложение N 7. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий

Приложение N 7
к приказу Минздрава Хакасии
от 26 марта 2021 г. N 338

В Министерство
здравоохранения
Республики Хакасия

Заявление
о предоставлении сведений из реестра лицензий

Наименование  юридического  лица/фамилия,  имя  отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя/физического лица _____________________

______________________________________________________________________

Адрес   места  нахождения  юридического  лица/адрес  места  жительства

индивидуального предпринимателя/физического лица _____________________

______________________________________________________________________

ИНН __________________________________________________________________

ОГРН _________________________________________________________________

Официальный адрес электронной почты _________________________________.

Контактный  телефон юридического лица/индивидуального предпринимателя/

физического лица ____________________________________________________.

Прошу предоставить сведения  о  конкретной лицензии  в виде выписки из

реестра  лицензий <*>/копии   акта лицензирующего  органа  о  принятом

решении/ справки об отсутствии запрашиваемых сведений (нужное указать)

 в отношении лицензии N _________________ от "____" _________ 20___ г.

 на осуществление ___________________________________________________,

                   (наименование лицензируемого вида деятельности)

выданной ____________________________________________________________.

                        (наименование лицензирующего органа)

Запрашиваемые  сведения  предоставить  на  бумажном  носителе лично/на

бумажном   носителе   направить   заказным   почтовым  отправлением  с

уведомлением   о   вручении/в  форме  электронного  документа  (нужное

указать).

______________________ (наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)	_____________________ (подпись руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/физического лица)	____________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/физического лица)
		"____" ________ 20___ г.
М.П.
(при наличии)

*(1) Выписка из реестра лицензий на бумажном носителе предоставляется за плату (ч. 3 ст. 10 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ).