Приложение N 24. Акт проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 24
к приказу Минздрава Хакасии
от 26 марта 2021 г. N 338

           Министерство здравоохранения Республики Хакасия

________________________                      "___" __________ 20__ г.

(место составления акта)                       (дата составления акта)

                                              ________________________

                                              (время составления акта)

Акт проверки
органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя
N ______

По адресу/адресам:

______________________________________________________________________

                  (место проведения проверки)

на основании: ________________________________________________________

                 (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ______________________________________________ проверка

               (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

в отношении: _________________________________________________________

               (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

            (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"___" __________ г. с ___ час. __ мин. до __ час.__ мин.

Продолжительность: ___________________________________________________

"___" __________ г. с ___ час. __ мин. до __ час.__ мин.

Продолжительность: ___________________________________________________

 (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

    обособленных структурных подразделений юридического лица или при

       осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                          по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: ____________________________________

                                            (рабочих дней/часов)

Акт составлен: _______________________________________________________

   (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                           муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

______________________________________________________________________

               (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки:

______________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                              прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: _______________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

1. Наличие учредительных и регистрационных документов, наличие документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (проверка соответствия сведений из единого государственного реестра юридических лиц, сведений из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, сведений о постановке на учет в налоговом органе):

______________________________________________________________________

2. Наличие на праве собственности или ином законном основании и соответствующих установленным требованиям помещений и оборудования, необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (пп. "а", "а"(1) пунктов 4, 5 Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 (далее - Положение):

2.1. Основание пользования помещениями (свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды, договор ссуды или иные документы, подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации):

______________________________________________________________________

2.2. Наличие оборудования, соответствующего установленным требованиям, необходимого для выполнения работ (услуг), которые составляют деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений: ______________________________________________________________________

2.3. наличие у медицинской организации лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если соискателем лицензии является медицинская организация): ____________________________________________

3. Соблюдение порядка допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, а также к деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, установленного Постановлением Правительства Российской Федерации от 06.08.1998 N 892 (пп. "б" пунктов 4, 5 Положения):

3.1. Наличие справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом: ______________________________________________________________________

                   (указать количество сотрудников)

3.2. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации: ______________________________________________________________________

              (указать дату, N, количество сотрудников)

3.3. Наличие приказа руководителя организации о допуске сотрудников к

работе с наркотическими средствами и психотропными веществами

______________________________________________________________________

        (указать дату и N, количество допущенных сотрудников)

3.4. Наличие в трудовых договорах взаимных обязательств организации и лица, связанных с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и (или) прекурсоров: _________________________________________________

4. Соблюдение статей 5 и 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" (пп. "в" пунктов 4, 5 Положения):

______________________________________________________________________

5. Наличие в штате работников, имеющих среднее профессиональное, высшее профессиональное, дополнительное профессиональное образование и (или)специальную подготовку в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ (пп. "д" п. 4, пп. "ч" п. 5 Положения):

5.1. Дипломы и сертификаты специалистов:

Провизоры ____________________________________________________________

                     (указать количество сотрудников)

фармацевты ___________________________________________________________

                     (указать количество сотрудников)

медицинские работники ________________________________________________

                     (указать количество сотрудников)

другие специалисты ___________________________________________________

                     (указать количество сотрудников)

5.2. Наличие в составе руководителя юридического лица или руководителя

соответствующего подразделения юридического лица, имеющего соответствующую профессиональную подготовку (сертификат) в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров

______________________________________________________________________

           (указать количество сотрудников, должности)

6. Соблюдение лицензиатом, осуществляющим хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, требований статьи 20 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" и порядка их хранения, установленного Постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2009 N 1148 (пп. "е" п. 5 Положения):

6.1. Наличие заключение органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

______________________________________________________________________

                             (указать дату и N)

6.2. Характеристика помещений (перечислить помещения, на которые выдано заключение, с указанием места расположения в здании, NN комнат, площадь по плану БТИ, оснащенность) для хранения наркотических средств и психотропных веществ:

- месячного запаса: __________________________________________________

- трех - пятидневного запаса: ________________________________________

- однодневного запаса: _______________________________________________

6.3. Наличие в местах хранения наркотических средств и психотропных веществ приборов для регистрации параметров воздуха (термометров и психрометрических гигрометров), дата поверки органами метрологического контроля; наличие журналов ежедневного учета показателей температуры и влажности: ___________________________________________________________

6.4. Наличие на местах хранения наркотических средств и психотропных веществ (в аптечных учреждениях и ЛПУ) наркотических средств и психотропных веществ таблицы ВР и ВС доз, а также таблиц противоядий при отравлении ими:

______________________________________________________________________

6.5. Соблюдение условий хранения термолабильных наркотических средств и психотропных веществ: ______________________________________________

7. Соблюдение требований статьи 39 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" и порядка ведения и хранения специальных журналов регистрации операций, связанных с их оборотом, установленного Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 644 (пп. "т" п. 5 Положения):

7.1. Наличие и оформление Журнала регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ

______________________________________________________________________

  (указать соответствие\несоответствие требованиям законодательства,

               предъявляемым к ведению Журнала)

7.2. Ответственный за ведение и хранение журнала регистрации операций

______________________________________________________________________

                    (ФИО, дата и N приказа)

8. Повышение квалификации специалистов с фармацевтическим и медицинским образованием, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, не реже одного раза в 5 лет (пп. "ш" п. 5 Положения):

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Выводы:

- выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных)правовых актов):

______________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- нарушений не выявлено.

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

___________________________ __________________________________________

 (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                    юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя, его уполномоченного

                                                        представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

__________________________ _____________________________________________

(подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя

                                    юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя, его уполномоченного

                                                        представителя)

Прилагаемые к акту документы: ________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ___________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя

                                             "___" __________ 20___ г.

                                             _________________________

                                                       (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _____________________

                                              (подпись уполномоченного

                                              должностного лица (лиц),

                                                проводившего проверку)