Приложение N 3. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Приложение N 3
к заявлению о переоформлении лицензии

Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Адрес места осуществления деятельности <**>:

(указывается адрес территориально обособленного объекта)

N п/п	Наименование медицинского изделия	Номер регистрационного удостоверения медицинского изделия	Дата выдачи регистрационного удостоверения медицинского изделия

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)		(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

М.П.		"___" ___________ 20___ г.
(при наличии)

*(1) Не заполняется в случае предоставления соискателем лицензии копий документов по собственной инициативе.

*(2) Информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом их размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности.