Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 2
к приказу Минздрава Хакасии
от 26 марта 2021 г. N 338

Регистрационный номер:	_____________________ от ______________ 20___ г.
	(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство
здравоохранения
Республики Хакасия

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>

N ___________________ от "_____" ______________ 20____ г. предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

в связи с (нужное выделить):

1. Реорганизацией юридического лица в форме преобразования.

2. Реорганизацией юридических лиц в форме слияния.

3. Изменением наименования юридического лица.

4. Изменением адреса места нахождения юридического лица.

5. Изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность.

6. Изменением адресов мест осуществления деятельности:

6.1 намерением лицензиата осуществлять деятельность по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией;

6.2 изменением адресов мест осуществления деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;

6.3 прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления.

7. Изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг:

7.1 намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, не предусмотренные лицензией;

7.2 прекращением выполнения (оказания) лицензиатом работ (услуг).

8. Изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате								Сведения о правопреемнике лицензиата/измененные сведения
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса)
6	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	_____________________ (наименование документа) Выдан: ____________________ (наименование органа, выдавшего документ) _____________________ (дата выдачи, N документа) ______________________ (дата государственной регистрации)								______________________ (наименование документа) Выдан: ____________________ (наименование органа, выдавшего документ) ______________________ (дата выдачи, N документа) ______________________ (дата государственной регистрации)
8	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	____________________ (наименование документа) Выдан: ____________________ (наименование органа, выдавшего документ) ______________________ (дата выдачи, N документа) ______________________ (дата государственной регистрации)								_____________________ (наименование документа) Выдан: ____________________ (наименование органа, выдавшего документ) ______________________ (дата выдачи, N документа) ______________________ (дата государственной регистрации)
10	Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей			______________________________________ (наименование документа)
		Выдан: _________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата регистрации записи: ___________________
		ГРН:
		(Заполняется по причине переоформления 1, 2, 3, 4, 5)
11	Сведения: - о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности; - об адресах, по которым прекращается осуществление медицинской деятельности; - о новых работах (услугах), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять; - о работах (услугах), осуществление которых лицензиат намерен прекратить	Приложение N 2 к заявлению
12	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Заполняется по причине переоформления 6.1, 7.1
		Выдан
					(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи
		Номер заключения
		Бланк серия:						N
		(не подлежит заполнению в случае представления копий документов по собственной инициативе)
13	Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Заполняется по причине переоформления 6.1, 7.1
		Приложение N 3 к заявлению
		(не подлежит заполнению в случае предоставления копий документов по собственной инициативе)
14	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Заполняется по причине переоформления 6.1, 7.1
		Выдан
					(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи
		Бланк серия:					N
		(не подлежит заполнению в случае предоставления копий документов по собственной инициативе)
15	Контактный телефон юридического лица/индивидуального предпринимателя
16	Официальный адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя
17	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)
		(контактный телефон)
		(адрес электронной почты)
18	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности	___ На бумажном носителе лично; ___ На бумажном носителе направить заказным почтовым уведомлением. ___ В форме электронного документа.
		(нужное указать)
19	Необходимость получения сведений из реестра лицензий	___ Не требуется. ___ На бумажном носителе <**> лично. ___ На бумажном носителе <**> направить заказным почтовым уведомлением. ___ В форме электронного документа.
		(нужное указать)

в лице
	(Ф.И.О., должность юридического лица (индивидуального предпринимателя)/уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

действующего на основании		, просит переоформить лицензию
(документ, подтверждающий полномочия)
на осуществление медицинской деятельности.

К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 1.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Даю добровольное согласие на обработку моих персональных данных (индивидуальный предприниматель), добровольное согласие на обработку персональных данных работников получено (юридическое лицо).

(наименование должности руководителя юридического лица/представителя юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)		(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя/представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

М.П.		"___" ___________ 20___ г.
(при наличии)

*(1) Далее - медицинская деятельность.

*(2) Выписка из реестра лицензий на бумажном носителе предоставляется за плату (ч. 3 ст. 10 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ).