Клинические рекомендации "Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром зависимости от алкоголя" (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2018 г.)

Клинические рекомендации
"Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром зависимости от алкоголя"
(утв. Министерством здравоохранения РФ, 2018 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: F10.2

Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)

Возрастная категория: Взрослые

Год окончания действия: 2020

ID: 111

Разработчик клинической рекомендации

- Ассоциация наркологов

Ключевые слова

- Синдром зависимости

- Психическая зависимость

- Физическая зависимость

- Толерантность

- Синдром патологического влечения к алкоголю

- Алкоголь

Список сокращений

ААС - алкогольный абстинентный синдром

АС - абстинентный синдром

АД - артериальное давление

АлАТ - аланинаминотрансфераза (alanineaminotransferase)

АсАТ - аспартатаминотрансфераза (aspartateaminotransferase)

АЛДГ - альдегиддегидрогеназа

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГАМК - гамма-аминомасляная кислота

Гамма-ГТ - гамма-глютамилтрансфераза (gammaglutamiltransferase)

ДА - дофамин

КА - катехоламины

ЛРП - лечебно-реабилитационная программа

ЛС - лекарственные средства

МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации

МИ - мотивационное интервью

МКБ-10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра

НА - норадреналин

НД - наркологический диспансер

НЯ - нежелательное явление

ПАВ - психоактивное вещество

ПВА - патологическое влечение к алкоголю

ПТ - психотерапия

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СИОЗСН - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

СЗ - синдром зависимости

УЗИ - ультразвуковое исследование

УРП - уровень реабилитационного потенциала

ХАИ - хроническая алкогольная интоксикация

ЦНС - центральная нервная система

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭЭГ - электроэнцефалография

ЭКГ - электрокардиограмма

Эхо-ЭГ - эхоэнцефалография

CDT (УДТ) - carbohydrate-deficienttransferrin (карбогидрат-дефицитный трансферрин; син: углевод-дефицитный трасферрин)

MCV - erythrocyte mean corpuscular volume (средний объем эритроцитов)

NMDA - N-метил-D-аспартатная система

Rg - рентгенография

Термины и определения

Абстинентный синдром (физическая зависимость) - это комплекс вегетативных, соматических, неврологических и психических нарушений, возникающих у больных алкоголизмом/наркоманией (токсикоманией) вслед за прекращением или резким сокращением более или менее длительной и массивной алкогольной/наркотической интоксикации.

Комплайенс - добровольное следование пациента предписанному ему режиму лечения, синоним: приверженность лечению

Нежелательное явление - любое выявленное неблагоприятное с медицинской точки зрения медицинское событие, развившееся после применения лекарственного средства, которое может и не иметь причинно-следственной связи с его применением.

Реабилитация (лат. rehabilitatio - восстановление в правах) - комплексное, направленное использование медицинских, социальных, образовательных, трудовых мероприятий с целью приспособления больного к деятельности на максимально возможном для него уровне (определение ВОЗ, 1995).

Реабилитационный потенциал - многофакторная клиническая, психологическая и социальная диагностика, а также прогностическая оценка способностей и возможностей наркологических больных на продолжительные ремиссии и ресоциализацию, возвращение в семью и к общественно полезной деятельности. Базируется на объективных данных о наследственности, преморбиде, соматическом состоянии, виде, тяжести и последствиях наркологического заболевания, особенностях личностного (духовного) развития и социальном статусе больных.

Синдром зависимости - это сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление психоактивных веществ (ПАВ) или класса веществ занимает в системе ценностей больного ведущее место (определение МКБ-10).

Синдром патологического влечения (психическая зависимость) - это определенная (патологическая) психическая деятельность, имеющая следующие составляющие: идеаторную (мыслительную), поведенческую, аффективную (эмоциональную), вегетативную и сенсорную.

Скрининг состояния хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) (англ. - screening) - это массовое обследование лиц, не считающих себя больными (например, алкоголизмом), для выявления скрыто протекающих заболеваний или других состояний (факторов риска будущих заболеваний). Обычно проводится с использованием дешевых, простых, неинвазивных диагностических процедур, имеющих высокую чувствительность.

Толерантность ("выносливость") - прогрессирующее ослабление желаемого психотропного эффекта ПАВ (эйфория, успокоение, расслабление и др.), что заставляет больного повышать дозы и учащать прием ПАВ. В основе лежит физиологический механизм адаптации организма к токсическому действию ПАВ. Перекрестная толерантность (англ. - cross-tolerance) - развитие толерантности к веществу, воздействию которого индивидуум ранее не подвергался, в результате приема другого вещества. Оба вещества, как правило, но не обязательно имеют схожее фармакологическое действие.

Уровень реабилитационного потенциала - потенциальная возможность пациента с синдромом зависимости от ПАВ к отказу от употребления ПАВ, возвращению в семью, к общественно полезной деятельности, что может расцениваться как выздоровление, определяется многообразными клиническими и внеклиническими факторами, к которым относятся особенности наследственности, физического и психического развития в преморбидном периоде, социального статуса, а также форма и тяжесть синдрома зависимости от ПАВ, медицинские и социальные последствия употребления ПАВ, индивидуальные когнитивные, эмоциональные, мотивационные, коммуникативные, морально-этические особенности, направление личностного и социального развития, ценностная ориентация пациента.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Синдром зависимости (СЗ) - это сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление ПАВ или класса веществ занимает в системе ценностей больного ведущее место (определение по МКБ-10) [1].

СЗ - заболевание мозга, сходное по своему течению с другими хроническими болезнями и проявляющееся комплексом поведенческих нарушений, являющихся результатом взаимодействия генетических, биологических, психосоциальных факторов и влияния окружающей среды.

СЗ может быть по отношению к определенному веществу (например, табаку, алкоголю или диазепаму), классу веществ (например, опиоидным наркотикам) или к широкому ряду фармакологически различных психоактивных веществ.

Синонимы: алкоголизм, алкогольная зависимость, синдром зависимости от алкоголя.

1.2. Этиология и патогенез

В патогенезе алкоголизма участвуют:

1) катехоламиновая (КА), дофаминовая (ДА) системы в лимбических структурах мозга;

2) эндогенная опиоидная система;

3) ГАМК-ергическая система;

4) N-метил-D-аспартатная система [1].

При длительном приеме ПАВ развивается дефицит нейромедиаторов. В качестве механизма компенсации выступает усиленный синтез КА и подавление активности ферментов их метаболизма, в первую очередь монооксидазы и , контролирующей превращение дофамина (ДА) в норадреналин (НА). Происходит формирование ускоренного кругооборота КА. При прекращении приема ПАВ усиленное высвобождение КА из депо прекращается, но остается ускоренным их синтез. Вследствие изменения активности ферментов в биологических жидкостях и тканях (главным образом в мозге) происходит накопление ДА. Именно этот процесс обусловливает развитие основных клинических признаков абстинентного синдрома (АС).

Уровень ДА в крови четко коррелирует с клинической тяжестью АС: превышение его исходных показателей в два раза сочетается с картиной тяжелого АС, при превышении в три раза, как правило, развивается острое психотическое состояние [1]. При развитии АС уровень ДА повышается независимо от принадлежности ПАВ, вызвавшего зависимость, к той или иной химической группе. Поэтому основная мишень терапевтического воздействия при всех типах зависимости от ПАВ - регуляция и нормализация функций мезолимбической дофаминовой системы мозга.

Перевозбуждение симпатического отдела вегетативной нервной системы и избыточная продукция гормонов надпочечников повреждают мозговые нейроны, а особенно - клетки гиппокампа, который имеет тесное отношение к процессам памяти и к эмоциональной сфере; резкое повышение уровня КА оказывает токсический эффект на сердечную мышцу, что проявляется снижением её сократительной способности, аритмиями, фибрилляцией и нередко служит причиной внезапной смерти.

Алкоголь оказывает угнетающее влияние на центральную нервную систему (ЦНС), реализуя свое действие через тормозной нейротрансмиттер - кислоту (ГАМК). В норме, нейротрансмиттерные системы, отвечающие за возбуждение (глутаматная) и торможение (ГАМК), находятся в состоянии равновесия. Алкоголь повышает влияние ГАМК, вызывая угнетение ЦНС. При длительном употреблении алкоголя возникает снижение количества ГАМК рецепторов (по механизму отрицательной обратной связи). Это приводит к тому, что для достижения опьянения требуются большие дозы алкоголя. Этот феномен носит название толерантности. Алкоголь действует как блокатор N-метил-D-аспартатных (NMDA) рецепторов, снижая таким образом активность ЦНС. Хроническое злоупотребление алкоголем приводит к повышению количества NMDA рецепторов и усилению синтеза глутамата для поддержания гомеостаза.

Резкая отмена алкоголя при хроническом употреблении приводит к прекращению его тормозного влияния на ЦНС и усилению возбуждающего влияния глутамата, приводя к возбуждению ЦНС. Клиническим выражением возбуждения ЦНС является алкогольный абстинентный синдром с такими симптомами, как: тахикардия, тремор, потливость и психотическими симптомами: алкогольный делирий и судорожный синдром [2].

1.3. Эпидемиология

Алкоголь - наиболее употребляемое ПАВ в мире, его потребление занимает особое место в перечне ведущих факторов риска популяционного здоровья человечества. В Европейском регионе оно несет максимальные по масштабу негативные медико-социальные последствия [3].

По данным ВОЗ в 2012 году 3,3 миллиона случаев смерти, или 5,9% всех случаев смерти в мире, были связаны с алкоголем [4].

В России число больных алкоголизмом и алкогольными психозами, зарегистрированных наркологической службой в 2015 г., составило 1 719 156 человек (1175,4 на 100 тыс. населения) - это около 1,2% общей численности населения [5].

В 2016 году данный показатель немного снизился: число больных алкоголизмом и алкогольными психозами, зарегистрированных наркологической службой в 2016 г., составило 1 589 525 человек (1084,7 на 100 тыс. населения), что составляет около 1,1% общей численности населения [6].

1.4. Кодирование по МКБ-10

F10 - психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя

F10.2xx - синдром зависимости, вызванный употреблением алкоголя

1.5. Классификация

Формулировка диагноза по МКБ-10 имеет большое значение в юридическом (ограничение видов деятельности в связи учетом в наркологическом диспансере (НД)), статистическом и клиническом аспектах. В МКБ-10 присутствует кодирование не только вида употребляемого вещества, но и кодирование стадии заболевания, а также характера синдрома зависимости в настоящее время (Таблица 1)

Таблица 1 - Постановка диагноза синдрома зависимости от алкоголя

Категории	Определения
определение	Сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление ПАВ или класса веществ занимает в системе ценностей больного ведущее место (определение по МКБ-10). Зависимость от ПАВ является заболеванием мозга, сходным по своему течению с другими хроническими болезнями и проявляющимся комплексом поведенческих нарушений, являющихся результатом взаимодействия генетических, биологических, психосоциальных факторов и влияния окружающей среды [1]
уточнения	Характер синдрома зависимости в настоящее время уточняется пятым знаком: F10.20.. в настоящее время воздержание F10.21.. в настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление (больница, тюрьма, иное) F10.22.. в настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии F10.23.. в настоящее время под клиническим наблюдением, но на лечении, вызывающем отвращение или блокирующими лекарствами F10.24... в настоящее время употребление ПАВ.. постоянное употребление F10.25.. эпизодическое употребление Стадия синдрома зависимости уточняется шестым знаком: F10.2x1.. начальная (первая) стадия F10.2x2.. средняя (вторая) стадия F10.2x3.. конечная (третья) стадия F10.2x9.. стадия не известна
пример диагноза	F10.252. Синдром зависимости от алкоголя. Постоянная форма употребления. Средняя стадия. F 10.232. Синдром зависимости от алкоголя. Средняя стадия. Под клиническим наблюдением, но на лечении сенсибилизирующими препаратами.

Примечание:

ПАВ - психоактивное вещество

МКБ-10 - международная классификация болезней 10 пересмотра

2. Диагностика

Основное значение при постановке диагноза "Синдром зависимости от алкоголя" имеет клиническая диагностика, состоящая из сбора жалоб, анамнеза, динамического наблюдения и анализа полученных данных. Остальные виды диагностики играют второстепенную роль.

2.1. Жалобы и анамнез

- Рекомендуется при сборе анамнеза выявлять, что употребление алкоголя приводит к, по меньшей мере, 3 (трём) клинически значимым нарушениям, приведенным ниже, в течение 12-месячного периода [1, 7, 8, 9, 10]:

- алкоголь часто принимается в больших количествах или в течение более длительного периода, чем предполагалось.

- присутствует постоянное стремление или безуспешные усилия по сокращению или контролю употребления алкоголя.

- увеличение количества времени, затрачиваемое на поиски алкоголя и его употребление, несмотря на негативные последствия, с этим связанные

- сильное (непреодолимое) желание принять алкоголь

- забвение основных интересов и обязанностей

- продолжение употребления алкоголя, несмотря на постоянные или повторяющиеся социальные или межличностные проблемы, вызванные или усугубляемые воздействием алкоголя.

- сформированный синдром отмены

- толерантность, определяемая одним из следующих признаков:

а - для достижения опьянения или желаемого эффекта необходимо заметно увеличенное количество алкоголя

б - при постоянном употреблении такого же количества алкоголя опьянение или желаемый эффект достигаются заметно труднее.

Уровень GPP (сложившаяся клиническая практика).

- Рекомендуется при выяснении жалоб обращать внимание на ниже перечисленные [1, 7, 8, 9, 10]:

- снижение умственной работоспособности, повышенная утомляемость, нарушения сна, эмоциональная лабильность, колебания АД, тягостные ощущения в области сердца, чувство тяжести в голове, ослабление памяти и внимания, исчезновение интереса к творческому труду, шаблонизация деятельности, снижение чувства долга, пренебрежение своими обязанностями, притупление высших эмоций (чувства совести, долга, заботы, сострадания и т.п.) и усиление низших (эгоизм, раздражительность, любовь к наслаждениям, паразитические тенденции и проч.).

Уровень GPP (сложившаяся клиническая практика).

Комментарии: СЗ, по сути, заменяет собой понятие "наркологическая болезнь", как нозология. Именно с этим связан феномен существования "синдрома в синдроме". СЗ включает в себя, по меньшей мере, еще 3 синдрома: синдром патологического влечения к ПАВ, синдром отмены, синдром психической деградации. Некоторые исследователи выделяют и толерантность, как самостоятельный синдром.

Согласно МКБ-10, структура синдрома зависимости образована 7 критериями, однако вклад в диагностику каждого отдельного признака неодинаков.

Вслед за привычным или эпизодическим потреблением алкоголя со временем наступает систематическое злоупотребление алкоголем, в процессе которого формируются основные признаки синдрома зависимости от алкоголя. В результате увеличения дозы потребляемого алкоголя возникают преходящие интоксикационные расстройства - утомляемость, эмоциональная лабильность, ухудшение сна. Но на данном этапе еще сохраняется контроль за количеством потребляемого алкоголя. Согласно МКБ-10, данное состояние обозначается как "Пагубное (или неоднократное) употребление ПАВ с вредными последствиями". Оно не является сформированным синдромом зависимости от алкоголя, но содержит в себе его фрагменты.

Признаки начальной (первой) стадии: 1) повышение толерантности - самый ранний признак формирования болезни; 2) формирование патологического влечения к алкоголю (ПВА), которое может быть выражено то более, то менее отчетливо, характерна утрата количественного и ситуационного контроля над потреблением алкоголя и появление вторичного патологического влечения; 3) изменение характера опьянения с запамятованием событий, происходивших во время опьянения, особенно при употреблении максимальных для данного больного доз алкоголя.

Признаки развернутой (второй) стадии: 1) алкогольный абстинентный синдром (ААС), в динамике болезни он утяжеляется и усложняется (присоединяются судорожные припадки, психозы, обратимые психоорганические расстройства; 2) толерантность к алкоголю превышает исходную в 5-6 раз; 3) ПВА утрачивает связь с психологически понятными мотивами и доминирует среди мотивов поведения; 4) формируется "привычная" форма употребления алкоголя - постоянная, перемежающаяся или запойная; 5) изменения личности (алкогольная деградация) во второй стадии проявляются чертами "нравственного огрубения" (притупление высших и усиление низших эмоций), заострением преморбидных черт характера и интеллектуально-мнестическим снижением с ухудшением внимания, памяти, затруднениями в приобретении новых знаний и навыков и появлением "палимпсестов" (выпадение из памяти ("запамятование") определенных событий в период опьянения).

Признаки конечной (третьей) стадии: 1) наступает общее одряхление, аналогичное преждевременному старению - ухудшение функций всех органов и систем, интеллектуальная беспомощность, достигающая степени алкогольного слабоумия; 2) переносимость алкоголя резко снижается, опьянение возникает уже после небольшого количества спиртного (снижение толерантности); 3) ААС (алкогольный абстинентный синдром) протекает тяжело и включает психопатологические нарушения - страх, идеи отношения, виновности, отдельные иллюзорные и галлюцинаторные расстройства, эпилептиформные припадки; 4) велика вероятность развития психозов, в том числе, хронических (длительных, затяжных) форм; 5) присоединяется разнообразная соматическая патология (цирроз печени, миокардиодистрофия, пневмосклероз и др.), которая служит причиной преждевременной смерти.

2.2. Физикальное обследование

Несмотря на то, что данные физикального обследования не являются специфическими при СЗ, тем не менее, тщательное медицинское обследование является подтверждающим дополнением к клинической диагностике, позволяет определить клинико-динамические особенности заболевания и создать ориентиры в определении тяжести состояния. Например, для второй стадии СЗ (син.: алкоголизма) характерны соматовегетативные нарушения в виде повышенного артериального давления (АД), его частых колебаний, аритмии, изменение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и частоты дыхательных движений (ЧДД) возможны неврологические расстройства в виде преходящего тремора, нистагма. В третьей же стадии неврологические нарушения уже явные: выраженный тремор, нарушения походки, атаксия, нарушения чувствительности, другие проявления периферической полинейропатии. То же самое относится и к соматическим проявлениям заболевания: увеличение размеров печени, ее болезненность вполне могут быть признаками хронической алкогольной интоксикации (ХАИ).

Физикальное обследование проводится до начала терапии, а также в процессе проводимого лечения для оценки динамики состояния пациента.

- Рекомендуется обследование соматического состояния пациента: определение состояния кожных покровов, инъецированности склер, мышечного тонуса, пальпация и перкуссия печени, почек, аускультация сердца, измерение АД, ЧСС, ЧДД [1, 7, 8, 9, 10].

Уровень GPP (сложившаяся клиническая практика).

- Рекомендуется обследование неврологического состояния пациента: определение реакции зрачков, нистагма, тремора, состояния периферической нервной системы (тактильная и болевая чувствительность), статической и динамической координации [1, 7, 8, 9, 10].

Уровень GPP (сложившаяся клиническая практика).

2.3. Лабораторная диагностика

При установлении диагноза СЗ наиболее важна клиническая диагностика: правильность сбора анамнестических данных и оценка психического статуса играют первостепенную роль. Необходимость в лабораторной диагностике возникает в случаях затруднения определения ПАВ по клинической картине, при проведении дифференциального диагноза, для подтверждения состояния хронической интоксикации ПАВ. Проведение лабораторной диагностики более востребовано при уточнении абстинентного состояния.

Следует понимать, что отсутствие состояния опьянения или синдрома отмены при повышенных уровнях биомаркеров является проявлением хронической интоксикации и толерантности.

Лабораторные биомаркеры отражают факт потребления алкоголя, но не позволяют установить диагноз "Синдром зависимости". С другой стороны, являются важным объективным показателем в дополнение к классической клинической диагностике.

Большинство биомаркеров (гамма-ГТ (гамма-глютамилтрансферазы), АсАт (аспартатаминотрансферазы), этанол и его метаболиты, в меньшей степени - АлАт (аланинаминотрансферазы)) имеют значение для определения состояния опьянения или недавнего употребления алкоголя (см. клинические рекомендации "Синдром отмены алкоголя"). Для подтверждения диагноза "алкогольная зависимость" значение имеют лишь некоторые [1, 7, 8, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20].

- Рекомендуется определение среднего объема эритроцитов (MCV) [14, 15, 16, 18, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Размер эритроцитов не изменяется вслед за недавним (в течение последнего месяца) алкогольным эксцессом. Для изменения среднего объёма эритроцитов требуется длительное ежедневное употребление спиртных напитков в дозе, эквивалентной 60 г чистого этанола. Чувствительность теста - не менее 50%. Его специфичность довольно высока (90%), поскольку у людей, не употребляющих спиртных напитков или пьющих в социально приемлемых нормах, редко обнаруживают высокие значения MCV. Если употребление алкоголя прекращено, то уровень MCV к норме приходит медленно - в течение не менее 4 месяцев. Это позволяет использовать данный показатель не только как маркер хронической алкогольной интоксикации, но и для подтверждения ремиссии (правда, следует иметь в виду, что разовое употребление алкоголя в динамике ремиссии вряд ли приведет к резким изменениям MCV). Комбинация высокой чувствительности и специфичности теста позволяет идентифицировать больных алкогольной зависимостью с точностью до 96% [1]. Показатель среднего объема эритроцитов зависит от возраста пациента, так как норма у каждой возрастной группы индивидуальна. Единицы измерения - фемтолитры. Для взрослых пациентов норма находится в пределах 80-100 фемтолитров. Соотношение АсАТ/АлАТ и MCV часто используются в клинической практике для выявления злоупотребления алкоголем [1, 14, 15, 18, 19, 20].

- Рекомендуется определение концентрации карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) [1, 7, 8, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 21, 22, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Ежедневный приём алкоголя в дозе, превышающей 60 г этанола, в течение, по меньшей мере, недели сопровождается заметным повышением уровня CDT в плазме крови. В зарубежных исследованиях показано, что потребление алкоголя выше 50-80 г/сут в течение 2-3 недель проявляется увеличением концентрации в сыворотке CDT [14, 15]. В исследованиях, проведенных в России, было показано, что среднее значение концентрации CDT у здоровых добровольцев мужчин составило Ед/л, в группе здоровых женщин - Ед/л, а у больных алкогольной зависимостью при поступлении на стационарное лечение - Ед/л. На основании результатов определения CDT, полученных в России и других странах [14, 15, 16], исследователи рекомендуют использовать указанный тест для определения злоупотребления спиртными напитками, для диагностики абстинентного синдрома, при наблюдении за больными алкогольной зависимостью в процессе лечения и для контроля качества ремиссии [1].

В качестве скрининга для алкогольной зависимости, чувствительность/специфичность CDT, как правило, выше, чем АсАТ, АлАТ, гамма-ГТ или MCV [13, 14, 16, 21, 22, 23, 24]. CDT более чувствителен у мужчин, нежели у женщин [17].

Некоторые исследования показывают, что использование в комбинации биомаркеров АсАТ, гамма-ГТ и CDT является наиболее эффективным в качестве скринингового метода [17]. Сочетанное использование гамма-ГТ и CDT показывает более высокую диагностическую чувствительность/специфичность, а также более сильную корреляцию с фактическими объемами потребления алкоголя [14, 15]. Этот подход является экономически эффективным, легок в применении, что делает его пригодным для рутинной клинической практики [14].

Другие непрямые маркеры употребления алкоголя, такие как сывороточные сиаловые кислоты, 5-гидрокситриптофол, N-ацетил-бета-гексозамидаза, плазматический сиаловый индекс аполипопротеина J и салсолинол, в настоящее время активно изучаются [1, 13, 25], однако в клинической практике пока широко не используются.

- Рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический, общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ мочи общий до начала лечения для оценки безопасности лечения [1, 8, 9, 10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Выполнение данных анализов важно не столько для выявления состояния хронической алкогольной интоксикации или постановки диагноза "алкогольная зависимость", сколько для определения статуса общего соматического здоровья, исключения возможных острых состояний, требующих оказания специализированной медицинской помощи в первую очередь, а также для контроля возможных осложнений в процессе лечения.

Как правило, выполнение рутинных лабораторных анализов проводится до начала назначения терапии.

2.4. Инструментальная диагностика

Возможности использования инструментальной диагностики при СЗ ограничены, так как отсутствуют специфические физикальные и лабораторные признаки, характерные для заболевания. Инструментальные методы проводятся по клиническим показаниям.

- Рекомендуется исследование ЭКГ с расшифровкой, описанием и интерпретацией данных до начала лечения для оценки тяжести состояния пациента и безопасности лечения [1, 8, 9, 10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Хроническая интоксикация ПАВ пагубно влияет на ЦНС, сердечно-сосудистую систему, сопряжена с развитием множества сопутствующих заболеваний соматической сферы, поэтому может быть полезным проведение следующих исследований: ультразвуковое исследование внутренних органов (УЗИ), электроэнцефалография (ЭЭГ), эхоэнцефалография (Эхо-ЭГ), электрокардиография (ЭКГ), рентгенография (Rg) черепа, легких и др.

2.5. Иные методы диагностики

Иные методы диагностики назначаются специалистами, исходя из конкретной клинической ситуации, в соответствии с показаниями.

3. Лечение

3.1. Общие вопросы лечения синдрома зависимости от алкоголя

Терапия синдрома зависимости - процесс многоэтапный, комплексный, индивидуальный и длительный. Зависимость от ПАВ является хроническим заболеванием, течение носит рецидивирующий характер, поэтому длительная поддерживающая терапия обязательна. Она может осуществляться в течение нескольких лет. Решение о коррекции поддерживающей терапии СЗ принимается индивидуально с учетом актуального состояния пациента, выраженности влечения к ПАВ, а также коморбидной патологии (расстройства личности, эндогенное заболевание, экзогенно-органическое заболевание и пр.), если таковая имеется.

Терапия СЗ может осуществляться в стационарных и амбулаторных условиях. Между стационарным и амбулаторным звеном наркологической помощи существует преемственность.

Стационарный курс лечения продолжается до стабилизации психофизического состояния пациента, что предполагает редукцию клинических проявлений синдрома ПВА и соматических последствий хронической интоксикации алкоголем. Курс амбулаторного лечения и наблюдения имеет различную длительность и определяется порядком оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" и порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ [2].

Ориентировочными клиническими критериями для лечения в стационарных условиях могут являться:

- показатели тяжести течения заболевания: средняя или высокая степень прогредиентности заболевания;

- постоянная или перемежающаяся форма употребления ПАВ;

- высокая толерантность к ПАВ. Эти признаки с высокой степенью вероятности предполагают развитие обострений хронических заболеваний и выраженные психопатологические расстройства не только в остром, но и в подостром состоянии;

- тяжело и/или длительно протекавший абстинентный синдром;

- синдром зависимости, сопровождающийся клинически выраженными соматическими и неврологические осложнениями;

- выраженное влечение к ПАВ: безудержное, неодолимое;

- снижение критических способностей и низкая мотивация больного на поддержание трезвого образа жизни;

- кратковременные, нестойкие ремиссии или их отсутствие в анамнезе.

В других, клинически более благоприятных ситуациях, лечение может проводиться в амбулаторных условиях.

Любое фармакологическое вмешательство преследует определенные задачи, имеет определенную тактику и предполагает оценку его эффективности.

Задачи терапии:

- профилактика рецидивов и поддержание ремиссии (трезвого состояния);

- купирование синдрома патологического влечения для обеспечения возможности проведения психотерапии и реабилитации;

- предотвращение развития осложнений употребления ПАВ (терапия соматоневрологических последствий хронической интоксикации, проводится по показаниям);

- купирование иных психопатологических расстройств, если таковые имеют место быть (например, наличие коморбидной патологии).

Тактика терапии: проведение комплексного медикаментозного и психотерапевтического лечения.

Критерий эффективности лечения: стабилизация психофизического состояния больного.

- Рекомендуется определить степень тяжести актуального состояния больного с учетом клинического, физикального и лабораторного обследований.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

3.2. Частные вопросы лечения синдрома зависимости от алкоголя

3.2.1. Блокаторы опиатных рецепторов

К настоящему времени существует, по крайней мере, три гипотезы патогенеза алкогольной зависимости, в которых ведущая роль отдается опиоидергической системе. Первая - гипотеза опиоидной избыточности. Она предполагает биологическую предрасположенность к избыточному потреблению алкоголя, а также зависимость данного феномена от повышенной активности эндогенной опиоидной системы. При употреблении алкоголя происходит активация этой системы, что, в свою очередь, определяющим образом влияет на избыточное потребление алкоголя. Вторая гипотеза рассматривает возможность т.н. опиоидной компенсации. Данная гипотеза также предполагает биологическую детерминированность алкоголизма (синдрома зависимости от алкоголя), но уточняет, что связана она с недостаточной активностью эндогенной опиоидной системы. В результате этого алкоголь компенсирует дефицитарность системы опиоидов, что также в конечном итоге приводит к чрезмерному потреблению алкоголя. Третья гипотеза опиоидной чувствительности к алкоголю предполагает, что исходно низкий или высокий уровень эндогенной опиоидной активности не связан с потреблением алкоголя. Развитие зависимости происходит за счет повышения активности данной системы, возникающей при приеме алкоголя и формирования положительного подкрепляющего эффекта приема алкоголя, что опять же, в конечном итоге приводит к его чрезмерному потреблению.

Основной эффект налтрексона при лечении больных алкогольной зависимостью заключается в уменьшении вызываемой алкоголем эйфории. Как следствие этого, ослабевает влечение к алкоголю, происходит уменьшение потребления алкоголя и снижается частота рецидивов.

- Рекомендуется назначение блокаторов опиатных рецепторов длительного действия - налтрексона** [26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Эффективность использования блокаторов опиатных рецепторов при лечении зависимости от алкоголя уже не оспаривается исследователями и практиками: налтрексон** показал свою эффективность во многих рандомизированных контролируемых исследованиях [26, 27, 28, 29]. Большинство этих исследований показывают, что блокаторы опиатных рецепторов снижают эйфоризирующий эффект алкоголя и избирательно влияют на патологическое влечение к алкоголю [29, 32].

Особенно высока эффективность терапии блокаторами при их комплексном использовании с психотерапией [30, 31, 33]. Препарат для перорального приема назначается в дозе 50 мг/сут.

Решить наиболее сложные проблемы поддержания комплайенса и удержания пациента в терапевтической программе позволяют пролонгированные формы налтрексона**.

Налтрексон** с длительным высвобождением (extended-releasenaltrexone) - форма налтрексона**, предназначенная для внутримышечного введения. Препарат вводится раз в месяц, длительность его действия составляет 4 недели. Препарат имеет относительно плавный фармакокинетический профиль с небольшими флюктуациями в течение дня или без них [34].

До настоящего времени было проведено уже сравнительно много рандомизированных контролируемых исследований формы налтрексона** с длительным высвобождением [35, 36, 37, 38]. Наиболее важными клиническими наблюдениями являются следующие. У пациентов, получавших лечение налтрексоном** с длительным высвобождением, отмечалось выраженное снижение количества эпизодов злоупотребления алкоголем по сравнению с получавшими плацебо - более, чем на 25%. В соответствии с отмеченным снижением количества эпизодов злоупотребления алкоголем было выявлено и снижение уровня гамма-ГТ на 15%. Это является понятным и закономерным фактом: отсутствие (или снижение) постоянной интоксикации алкоголем благотворно сказывается на здоровье (физическом функционировании) пациента. Побочные эффекты имели место как минимум у 10% пациентов, получавших длительно действующий налтрексон**. Наиболее частыми среди них были тошнота, головная боль и слабость. Примерно в 95% случаев тошнота была слабой, кроме того, подавляющее большинство подобных эпизодов были отмечены в течение первого месяца лечения. В месте инъекции часть пациентов отмечала болезненность.

При проведении расширенного исследования препарата на той же выборке больных [39, 40], которое продолжалось более 12 месяцев, было сделано заключение, что продолжительность эффекта лечения превышает период приема препарата.

Продолжительность лечения - от 3 до 6 месяцев, после чего решается вопрос о возможном продлении приема препарата. Полное воздержание от алкоголя является целью лечения налтрексоном**, но его не следует выдвигать в качестве безусловного требования; если больной согласен лечиться, но продолжает периодически выпивать, это не означает, что лечение надо прекратить: некоторые больные, особенно на первых порах, реагируют на налтрексон** не прекращением, а лишь сокращением приема алкоголя.

Абсолютными противопоказаниями к назначению налтрексона** являются печеночная недостаточность и острый гепатит. Относительные противопоказания - повышенный уровень билирубина, беременность, грудное кормление, подростковый возраст. В таких случаях решение принимает врач с оценкой ситуации по принципу "риск-польза".

3.2.2. Сенсибилизирующие средства

Сенсибилизирующие средства в терапии алкогольной зависимости до настоящего времени остаются препаратами выбора на этапе формирования ремиссии. Сенсибилизирующая терапия была внедрена в медицинскую практику в середине XX столетия с целью профилактики возобновления употребления алкоголя зависимыми больными. Суть сенсибилизирующей терапии основана на применении средств, резко повышающих чувствительность организма к спиртным напиткам. К ним относятся дисульфирам, цианамид, метронидазол и некоторые другие лекарственные средства (ЛС). Все они в той или иной мере создают физическую непереносимость алкоголя, связанную с нарушением его метаболизма и с появлением в крови токсичных продуктов его неполного распада, образующих "химическое препятствие" ("метаболическую блокаду") дальнейшему потреблению спиртного. В тех случаях, когда больной имеет внутреннюю установку на трезвость и внешний социальный контроль, при отсутствии противопоказаний, сенсибилизирующие ЛС оказывают существенную помощь для становления и поддержания ремиссии.

- Рекомендуется назначение дисульфирама [43, 44, 45, 46, 48, 53, 54, 58, 59, 60, 61, 62].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии: Дисульфирам используется в мировой клинической практике уже более 60 лет [44-62]. Этот факт, хоть и опосредованно, но свидетельствует о том, что эффективность сенсибилизирующей терапии сложно подвергнуть каким-либо сомнениям. Воздержание от приема алкоголя является наиболее строгим критерием эффективности, однако и сокращение употребления алкоголя может также привести к снижению болезненности, связанной со злоупотреблением алкоголя.

Дисульфирам превращается в организме в N,N-диэтилдитиокарбаминовую кислоту, блокирующую ионы металлов и сульфгидрильные группы ферментов, участвующих в биотрансформации этанола [49]. К этим ферментам относится альдегиддегидрогеназа (АЛДГ), которая способствует превращению токсичного ацетальдегида в нетоксичные углекислый газ и воду. Поэтому при применении дисульфирама употребление этанола становится физически невозможным из-за возникновения крайне неприятных, угрожающих здоровью состояний, связанных с накоплением ацетальдегида. Таким образом, образуется "химическая защита", противодействующая дальнейшему приему спиртного. Через 5-10 минут после употребления алкоголя у больных, принимающих дисульфирам, появляется чувство жара, затем гиперемия лица и тела, вызванные расширением сосудов. Все это сопровождается пульсирующей головной болью, потливостью, сухостью во рту, тошнотой, рвотой, головокружением и слабостью. В более тяжелых случаях возможны боли в груди, одышка, выраженная гипотензия и спутанность сознания. Зарегистрированы случаи смерти в результате приема более 500 мг (иногда меньше) дисульфирама [50]. Описаны случаи передозировки дисульфирама, проявляющейся делирием с выраженными галлюцинациями, тахикардией и гипертензией. После исчезновения симптомов больные, как правило, чувствуют истощение и засыпают, после чего полностью приходят в себя. Дисульфирам-алкогольная реакция длится от получаса до 2 часов. Продолжительность и выраженность симптомов зависит как от дозы дисульфирама, так и от количества потребленного алкоголя. Пороговый уровень алкоголя, достаточного для наступления реакции, эквивалентен приблизительно 7 мл 100% этилового спирта. Существуют данные, что для развития дисульфирам-алкогольной реакции достаточно 5 г алкоголя [51]. После приема дисульфирама повышенная чувствительность к этанолу сохраняется в течение 6-14 дней, в течение которых синтезируется достаточное количество новых молекул АЛДГ.

Дисульфирам назначается только после купирования алкогольного абстинентного синдрома, то есть, необходимо проведение дезинтоксикационных мероприятий. Обычно препарат принимают по 250 мг/сутки по утрам, когда легче воздерживаться от употребления алкоголя. Если препарат вызывает сонливость, лучше принимать его на ночь. Наиболее безопасная и эффективная доза препарата не установлена. Дозы, превышающие 250 мг, вызывают тяжелые побочные эффекты. Назначение таких доз нецелесообразно. Дозы могут уменьшаться до 100 мг, если побочные эффекты не позволяют использовать более высокие дозы. После того как доза подобрана, необходимо строго соблюдать режим приема препарата. Каждые 3-6 месяцев следует проводить общий анализ крови и оценивать функцию печени. Поскольку дисульфирам обладает тератогенным эффектом, его не следует назначать беременным женщинам [49].

Результаты крупных многоцентровых и рандомизированных контролируемых исследований указали на ограниченную "полезность" дисульфирама, связанную с несоблюдением комплайенса больными. И только осуществление контроля за приемом препарата и психотерапевтическое воздействие позволяют в значительной степени повысить эффективность терапии [45, 52, 53, 54]. С целью улучшить соблюдение режима терапии (комплайенса) была разработана форма имплант дисульфирама. Однако имплантаты не привели к желаемым результатам во многом из-за неспособности поддерживать адекватную постоянную дозировку дисульфирама в организме [54, 55, 56, 57].

- Рекомендуется назначение цианамида в качестве альтернативы терапии дисульфирамом [63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Цианамид также относится к ЛС, механизм действия которых связан с блокадой АЛДГ. По данным сравнительных исследований, цианамид имеет более благоприятный профиль безопасности по сравнению с дисульфирамом.

Цианамид назначают в дозе от 12 до 24 капель (36-75 мг) в день. Цианамид более специфический препарат по механизму действия, так как влияет только на ацетальдегиддегидрогеназу (дисульфирам, помимо этого механизма, еще блокирует ) Курс лечения длительный - 3-6 месяцев и более.

- Рекомендуется назначение метронидазола в качестве альтернативы терапии дисульфирамом [1, 7, 8, 9, 10, 72, 73].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Метронидазол, также используемый в качестве средства "сенсибилизации" к алкоголю, менее токсичен, чем дисульфирам, и потому не требует особых предосторожностей. Его назначают по 0,75 г 3 раза в день в течение 2-3 недель.

3.2.3. Другие лекарственные средства

Антидепрессанты

- Рекомендуется назначение препаратов группы "Антидепрессанты" при наличии депрессивных расстройств в структуре патологического влечения к ПАВ при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [74, 75, 76, 77].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Применение антидепрессантов показано при наличии депрессивных расстройств в структуре патологического влечения к ПАВ: тревожно-депрессивных, астено-депрессивных состояний, сопровождающихся моторной и идеаторной заторможенностью, снижением побудительной активности, а также других нарушений депрессивного спектра [1, 8, 9]. Механизм антикрейвингового действия антидепрессантов связан со сложным влиянием на серотонинергическую и дофаминергическую нейропередачу. Дифференцировать проявления аффективной (как правило, депрессивной) патологии от коморбидного психического расстройства возможно лишь на основе синдромального подхода. Имеются, в частности, свидетельства того, что эффект редукции влечения к ПАВ возникает уже в первые несколько дней приема антидепрессантов, подчас за 1-1,5 недели до того, как развивается их антидепрессивное действие [74, 79]. Иными словами, подавление патологического влечения к ПАВ может быть вполне самостоятельным их свойством, наряду с основным - антидепрессивным.

- Рекомендуется назначение препаратов группы "Антидепрессанты" при коморбидной аффективной патологии неалкогольного генеза при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [74, 75, 76, 77, 78].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Самостоятельная, т.е. коморбидная, психопатология депрессивного спектра служит вторым важным показанием к назначению антидепрессантов при алкогольной зависимости.

При наличии коморбидной аффективной патологии действие антидепрессантов на формирование ремиссии оценивается опосредованно - через редукцию депрессивных, тревожных или смешанных расстройств [78, 80, 81].

Наиболее часто используются антидепрессанты, относящиеся к классу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (сертралин**, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин**, флувоксамин, пароксетин**); ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, миртазапин), трициклические (амитриптилин**, имипрамин**), четырехциклические (миансерин). Назначаемые дозы препаратов соответствуют средним терапевтическим, указанным в инструкции.

Антиконвульсанты

- Рекомендуется назначение ЛС группы "Противоэпилептические препараты" при резких, аффективно насыщенных обострениях патологического влечения к алкоголю при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [78, 79, 82, 83, 84].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: Противоэпилептические препараты (антиконвульсанты), как правило, применяются на этапе противорецидивной и стабилизирующей терапии с целью купирования обострений и дальнейшей терапии патологического влечения к ПАВ [1, 8, 9]. Эти ЛС в рекомендованных дозах редко вызывают побочные эффекты, но следует учитывать возможность индивидуальной непереносимости препаратов и токсических влияний на кровь.

Патогенетическим обоснованием использования антиконвульсантов для подавления первичного патологического влечения к алкоголю может служить концепция "киндлинга", которая сводится к возникновению эпилептиформной активности в лимбических структурах мозга после повторных алкогольных эксцессов; сначала эта активность имеет временный характер, а затем стабилизируется ("хронический эпилептогенез") [79]. Сама ее локализация становится причиной разнообразной психической патологии, окрашенной эмоциональными и вегетативными нарушениями. Предложение использовать карбамазепин** и соли вальпроевой кислоты# для подавления первичного патологического влечения к алкоголю связано с тем, что противосудорожное действие этих препаратов локализуется преимущественно в лимбических структурах мозга. Тем же, по-видимому, объясняется их терапевтическая эффективность по отношению к различной эмоциональной патологии [79].

Не противоречит данной теории также и еще одна, связанная с нормотимическим действием антиконвульсантов. Нормотимический эффект этих средств связан с воздействием на ГАМК-ергическую систему: антиконвульсанты снижают метаболизм ГАМК в головном мозге. ГАМК же, в свою очередь, является пресинаптическим модулятором дофаминергических нейронов, вызывая снижение концентрации дофамина в пресинаптических образованиях [82].

Дозы карбамазепина** - 200-600 мг в сутки, вальпроевой кислоты**# - 300-900 мг в сутки, ламотриджина - 25-200 мг в сутки [79, 83, 84]. Использование топирамата при лечении алкогольной зависимости до настоящего времени дискутабельно [82].

Следует подчеркнуть, что до настоящего времени еще не существует неопровержимых доказательств эффективности использования антиконвульсантов в терапии синдрома зависимости от алкоголя [85]. В связи с неоднозначностью результатов исследований, клиницистам необходимо в каждом конкретном случае оценивать назначение антиконвульсантов по принципу "риск-польза".

Антипсихотические препараты

- Рекомендуется назначение препаратов группы "Антипсихотические средства" при наличии психомоторного возбуждения, агрессивного, суицидального или психопатоподобного поведения, сверхценных образований в структуре синдрома патологического влечения к алкоголю при отсутствии противопоказаний к конкретным препаратам в соответствии с инструкцией [66, 67, 68, 70].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Антипсихотические средства (антипсихотики) используются для купирования напряженного аффекта, психопатоподобных (поведенческих) расстройств, психомоторного возбуждения, сверхценных образований в структуре актуализации синдрома патологического влечения.

Следует сказать, что большинство наркологических больных переносят терапию антипсихотическими препаратами сравнительно хорошо. Это связано с назначением, все-таки, невысоких, средних доз, необходимых для получения терапевтического результата, и коротких (в среднем, 2-3 недели, не более 4-6 недель) курсов терапии.

По механизму действия антипсихотические препараты оказывают блокирующее влияние на дофаминергические рецепторы, с чем и связано их положительное терапевтическое влияние на психопатологическую симптоматику: "психотическую" заряженность, напряженность и стойкость аффекта, наблюдающиеся при актуализации патологического влечения.

Использование антипсихотических препаратов в наркологической практике позволяет быстро купировать состояния, сопровождающиеся психомоторным возбуждением, ажитацией, агрессивным поведением [1, 8, 9, 86, 87, 88, 89, 90].

Однако необходимо правильно понимать, что использование антипсихотических препаратов (впрочем, как и других психотропных препаратов) проводится только по строгим показаниям, так как они (антипсихотическое препараты) не являются базовыми средствами терапии синдрома зависимости.

При обострениях патологического влечения, когда в клинической картине присутствуют беспокойство, возбуждение, расстройства сна, ажитированная тревога, нарушения поведения, такие как агрессия, гиперактивность, наиболее эффективными препаратами являются: алимемазин, галоперидол**, зуклопентиксол**, клозапин, левомепромазин**, хлорпротиксен, хлорпромазин**, рисперидон**# и некоторые другие [88, 89, 90]. При наличии в клинической картине обострения патологических мотиваций, кататимных образований, установочных форм поведения, сверхценных суждений о "пользе алкоголя" эффективно используются: перфеназин**#, трифлуоперазин**. При наличии неврозоподобных нарушений, нарушениях поведения, связанных с эксплозивностью, истеричностью, эмоциональной расторможенностью, используют тиоридазин**, перициазин**, кветиапин**. Дозы препаратов индивидуальны, зависят от клинических проявлений, не противоречат дозам, указанным в инструкциях, как правило, минимальные или средние. Назначать препараты с этими целями следует на ограниченное время, поскольку дальнейший прием этих препаратов ведет к возникновению тягостных состояний вялости и субдепрессии [1, 8, 9, 88, 89, 90].

3.3. Психотерапия

Психотерапия в наркологии представляет собой целенаправленную профессиональную помощь в изменении и восстановлении здорового состояния организма психологическими средствами и направлена на устранение личностных, аффективных, поведенческих и иных расстройств, оптимизацию межличностных отношений пациента, усиление мотивов на участие в лечебной программе, отказ от употребления ПАВ, социальную и профессиональную реинтеграцию [91].

Психотерапия является неотъемлемой частью любой терапевтической программы при синдроме зависимости. Психотерапевтические интервенции непосредственно изменяют психологические и социальные факторы, связанные с злоупотреблением ПАВ, а также значимо повышают эффективность медикаментозной терапии синдрома зависимости.

Цель психотерапии: мотивирование на лечение и реабилитацию, формирование отказа от ПАВ и достижение стойкой ремиссии.

Задачи терапии: мотивирование на лечение; коррекция и/или компенсация нарушенных психических (в том числе исполнительных) функций; формирование и развитие навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом и профилактики рецидива; формирование навыков самоконтроля, произвольного торможения импульсивного поведения и коррекции гиперболического обесценивания последствий; изменение внутренних и внешних (в том числе семейных) факторов, стимулирующих зависимое поведение.

Проведение психотерапии у каждого пациента определяется поставленной целью и задачами в соответствии с выделенными мишенями психотерапии [92] (Приложение Д1).

С первого контакта с зависимым от алкоголя пациентом важно учитывать формирование основных неспецифических лечебных факторов психотерапии, которые не зависят от специфического метода применяемой ПТ [93]:

- психотерапевтические отношения: терапевтический альянс; эмпатия, конгруэнтность и безусловное принятие; анализ реакций переноса и контрпереноса;

- обратная связь (пациенту и со стороны пациента);

- эффект ожиданий (эффект плацебо);

- групповая динамика (групповая сплоченность).

При отборе специфических методов психотерапии учитываются 4 основных группы факторов: (1) факторы пациента (диагноз и тяжесть заболевания; наличие коморбидной психической патологии; стадия мотивации; индивидуальные возможности и личностные особенности; способность пациента принять ту или иную психотерапевтическую концепцию); (2) факторы целеполагания (мишени, цель и задачи ПТ); (3) профессиональная компетентность в том или ином методе психотерапии; (4) организационные факторы. Все психотерапевтические методы с установленной эффективностью обладают лечебным потенциалом, но включение в лечебную программу каждого пациента как можно большего числа методов, или даже всех возможных, не является целесообразным.

Наиболее эффективны в лечении СЗ от алкоголя следующие психотерапевтические методы: краткосрочные интервенции, мотивационная психотерапия (мотивационное интервью), когнитивно-поведенческая, семейная, психодинамическая психотерапия, трансакционный анализ и некоторые другие [94-100] (Приложение Д2). Указанные воздействия могут проводиться в индивидуальном, парном (работа с семьей) и групповом форматах.

Критерии эффективности психотерапии

- отказ от приема ПАВ;

- формирование терапевтической ремиссии;

- сформированный комплайенс к фармакотерапии;

- удержание пациента в лечебной, в том числе, реабилитационной программе;

- улучшение качества жизни, в том числе, психического состояния и семейного функционирования;

- удовлетворенность пациента решением поставленных проблем.

- Рекомендуется при организации лечения пациентов с синдромом зависимости от алкоголя использовать методы психотерапии с доказанной эффективностью как методы первого выбора в лечении синдрома зависимости [93; 95-100; 103; 190].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: методы психотерапии с неопределенной эффективностью могут использоваться как вспомогательные, при условии, что они относятся к профессиональным и этичным методам психотерапии (Приложение Г).

- Рекомендуется проведение личностно-ориентированной психотерапии для изменения поведенческих, эмоциональных, когнитивных паттернов, связанных с злоупотреблением алкоголем [101-109].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендуется психотерапевтическое усиление мотивации и комплайенса к проводимому лечению (включая медикаментозную терапию и последующую медицинскую реабилитацию) [94; 100; 111-123].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется осуществлять коррекцию и/или компенсацию нарушенных исполнительных функций психокоррекционными методами [124-133].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется формировать навыки эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом [134; 135; 136; 137; 138; 139; 140; 141; 145].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется формировать противорецидивные навыки психотерапевтическими методами [95; 134; 135; 141-145].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется формировать навыки самоконтроля, произвольного торможения импульсивного поведения и коррекции гиперболического обесценивания последствий [146-150].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется проведение семейной психотерапии для воздействия на семейные факторы, стимулирующие зависимое поведение, всем тем, у кого в доступе есть родственник/родственники или значимое лицо [151-160; 248].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется формировать неспецифические факторы психотерапевтического лечения в психотерапии пациентов с синдромом зависимости от алкоголя, независимо от используемого метода психотерапии [161-165].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется концентрировать усилия на формировании терапевтического альянса с пациентами с синдромом зависимости от алкоголя с первых сеансов [164-167].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется использовать эмпатический стиль общения в психотерапии пациентов с синдромом зависимости от алкоголя [168-176].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: дефицит эмпатии и высоко конфронтирующий стиль приводят к возникновению ятрогенных и соррогенных эффектов ПТ и выбыванию пациентов с СЗ из программ лечения. Интервенции, конфронтирующие дезадаптивные психические и поведенческие паттерны, следует максимально ограничить до установления достаточно стойкого терапевтического альянса. При проведении конфронтации необходимо использовать мягкий и уважительный конфронтирующий стиль.

- Рекомендуется проведение краткосрочных поведенческих и/или мотивационных интервенций при обращении пациента, имеющего признаки синдрома зависимости, в лечебное учреждение [177-183].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Потенциал указанных интервенций в плане отказа от ПАВ и редукции симптомов синдрома зависимости ограничен [182]. Смысл краткосрочного вмешательства состоит в том, что даже если процент лиц, которые изменяют характер потребления веществ после одноразового вмешательства, невелик, вклад в общественное здравоохранение большого числа работников первичной медико-санитарной помощи, систематически осуществляющих это вмешательство, значителен.

- Рекомендуется использовать мотивационную психотерапию (мотивационное интервью) с первого контакта с пациентом (1-3 сеансы), вне зависимости от основного выбранного метода психотерапии [94; 110; 111; 184-187].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Применение МИ не ограничивается первыми сеансами. Необходимо проводить промежуточные сеансы МИ в течение курса лечения с целью диагностики стадии изменений и колебаний мотивации пациента.

- Рекомендуется проведение когнитивно-поведенческой психотерапии [95; 104; 105; 112; 188-191].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств 1).

- Рекомендуется проведение противорецидивного тренинга [134; 135; 143-145].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется включение элементов терапии ситуационного контроля на протяжении всего курса психотерапии [192-195].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется проведение диалектической бихевиоральной терапии для пациентов с сопутствующим пограничным расстройством личности и/или суицидальным риском [196-198].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется использование техник континуальной психотерапии для коррекции аддиктивного расщепления личности [199-201].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендуется проведение трансакционного анализа [202-207].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендуется проведение психодинамической психотерапии [208-210].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется мотивировать и всячески поддерживать участие пациентов и их родственников во встречах групп само- и взаимопомощи [211-214].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Группы само- и взаимопомощи проводятся либо в рамках открытых терапевтических сообществ ("Анонимные алкоголики", "Взрослые дети алкоголиков", "Анонимные наркоманы", семейные группы взаимопомощи, и т.д.) либо им предоставляется возможность для проведения встреч в лечебно-реабилитационных учреждениях.

- Рекомендуется создавать терапевтическую среду в организации, где проводится лечение пациентов с синдромом зависимости [199-201; 213; 215-221].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: В рамках терапии средой создается спокойная, хорошо структурированная атмосфера для реализации программы лечения. Она характеризуется следующими факторами:

- Четкое формулирование и обозначение правил поведения и границ ответственности персонала и пациентов;

- Наличие постоянного расписания и режима дня, известного пациентам;

- Включение элементов трудовой терапии, подразумевающей восстановление навыков ответственного отношения к собственному и чужому труду и деятельности, самообслуживания, самоконтроля, коммуникации с другими людьми;

- Проведение оценки функционирования пациентов с целью коррекции лечебного плана и анализа эффективности лечения.

- Рекомендуется проведение сеансов арттерапии и/или терапии музыкой [222].

Уровень убедительности рекомендаций - B (Уровень достоверности доказательств - 2).

3.4. Оценка эффективности и безопасности лечения

- Для оценки эффективности терапии рекомендуется использовать клинический метод [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Оценка эффективности комплексного лечения проводится, исходя из динамики психопатологических, соматовегетативных и неврологических нарушений СЗ, что позволяет сделать клинический метод - наблюдение и описание симптоматики.

Критерий эффективности медикаментозного лечения: стабилизация психофизического состояния больного.

Критерий эффективности психотерапевтического лечения: удержание пациента в лечебной программе, его согласие на продолжение лечения.

- Оценку безопасности терапии рекомендуется проводить по частоте возникновения и развития нежелательных явлений [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Оценка безопасности и переносимости терапии проводится на всем ее протяжении по частоте возникновения и развития нежелательных явлений (НЯ) [3].

НЯ регистрируются по данным:

- спонтанных сообщений пациентов;

- физикального осмотра и клинически значимых изменений жизненно важных показателей (АД, ЧСС, ЧДД, температура тела) от исходных значений;

- клинически значимых отклонений показателей лабораторных анализов и инструментальных методов диагностики от исходных значений.

Связь НЯ с ЛС оценивается по алгоритму Наранжо [4] (Приложение Г). Степень достоверности взаимосвязи "ЛС-НЯ" по алгоритму Наранжо определяется так:

определенная, если 9 и более баллов;

вероятная, если 5-8 баллов;

возможная, если 1-4 балла;

сомнительная, если 0 баллов и меньше.

При возникновении НЯ врачу необходимо зарегистрировать свои действия в первичной документации, к примеру, назначить дополнительные препараты (какие, в какой дозе, на какой период) и др., а также заполнить соответствующую форму [5].

4. Реабилитация

Реабилитация пациента с зависимостью от ПАВ - совокупность медицинских (лечебных), психологических, социальных, образовательных и трудовых мер, направленных на восстановление физического и психического состояния больного; коррекцию, восстановление или формирование его социально приемлемых поведенческих, личностных и социальных качеств, способности приспособления к окружающей среде, полноценного функционирования в обществе без употребления ПАВ.

Реабилитация направлена на сохранение положительных результатов, полученных в процессе предшествовавшего лечения, за счет восстановления (формирования) нормативного личностного и социального статуса пациента с СЗ благодаря поддержанию трезвого состояния, дальнейшей коррекции и развитию его личностного, интеллектуального, нравственного, эмоционального и творческого потенциала [222-227].

Стратегическими целями реабилитации у пациентов с СЗ являются:

- безопасное прекращение употребления ПАВ и поддержание трезвого образа жизни;

- достижение преморбидного личностного и/или социального статуса;

- создание адаптивного социального окружения, в первую очередь, для предотвращения доступа к ПАВ и профилактики рецидивов.

Прагматическими целями реабилитации являются:

- формирование у пациента осознанной и устойчивой мотивации (установки) на отказ от ПАВ и участие в лечебно-реабилитационной программе (ЛРП);

- проведение лечебных мероприятий, направленных на купирование психических расстройств и расстройств поведения вследствие употребления ПАВ и на предупреждение рецидивов заболевания;

- терапия имеющихся соматических и неврологических расстройств и заболеваний;

- коррекция структуры личности пациента и обеспечение условий для позитивного личностного развития;

- коррекция семейных отношений;

- повышение уровня социального функционирования пациента (с подключением ресурсов семьи, общества);

- достижение реальной социальной занятости: учеба, работа.

Одна из проблем, усложняющих процесс реабилитации пациентов с СЗ, состоит в том, что ряд психологических функций, необходимых для полноценного восстановления нормативного личностного и социального статуса, у них серьезна повреждена [228]. Тем не менее, эти функции могут быть восстановлены до нормативного уровня в результате прохождения ЛРП или компенсированы за счет развития других функций и формирования совершенно новых умений и навыков. В связи с этим при построении реабилитационной программы необходимо учитывать не только реабилитационный, но и абилитационный аспекты реабилитации [225, 226, 230, 231].

Реабилитация осуществляется независимо от продолжительности заболевания и тяжести СЗ, при условии стабильности клинического состояния пациента и в зависимости от уровня реабилитационного потенциала (УРП).

ЛРП включает три этапа: восстановительный (предреабилитационный), медицинская реабилитация; профилактический (постреабилитационный). Медицинская реабилитация также проходит в три этапа: адаптационный, интеграционный и стабилизационный.

Оптимальный алгоритм движения пациентов в процессе осуществления последовательных этапов ЛРП:

- Лечение психических и поведенческих расстройств вследствие употребления ПАВ: отделение неотложной наркологической помощи или наркологическое отделение наркологической больницы (диспансера).

- Реабилитация в стационарных условиях: отделение медицинской реабилитации наркологической больницы (диспансера) или реабилитационный наркологический центр.

- Реабилитация в амбулаторных условиях: отделение медицинской реабилитации (дневной наркологический стационар или наркологическое отделение наркологического диспансера (больницы).

- Диспансерное наблюдение участкового врача психиатра-нарколога.

- Рекомендуется в обязательном порядке направлять пациентов с синдромом зависимости, получивших первичную стационарную наркологическую помощь, на дальнейшую реабилитацию [98-100; 216; 232-237].

Уровень GPP (сложившаяся клиническая практика).

- Рекомендуется соблюдать принцип этапности и непрерывности лечебных и реабилитационных мероприятий при организации медицинской реабилитации [98-100; 107; 216; 234-236; 238].

Уровень GPP (сложившаяся клиническая практика).

Комментарии: принцип предполагает достаточную продолжительность лечебных мероприятий, преемственность стационарной и амбулаторной помощи, а также поэтапный переход пациентов с одного этапа ЛРП на другой с учетом стадий изменения и изменения УРП.

- Рекомендуется применять мультидисциплинарный подход в реабилитации пациентов с синдромом зависимости [98-100; 112; 216; 223; 239-252].

Уровень GPP (сложившаяся клиническая практика).

Комментарии: Данный подход предполагает наличие разносторонних усилий, направленных на разные сферы функционирования пациентов: психологическую, профессиональную, семейную, общественную, сферу досуга. В связи с этим выделяют следующие направления реабилитации: медицинское (предоставление необходимой медицинской помощи для лечения синдрома зависимости от алкоголя, имеющихся соматических проблем; терапия сопутствующих психических расстройств); организационное направление (создание структурированной терапевтической среды); психолого-психотерапевтическое направление (когнитивная реабилитация, психотерапевтическая и психологическая коррекция личностного, семейного и социального функционирования; мотивация и поддержание комплайенса); работа в 12-шаговой программе; социально-педагогическое направление (стимулирование физической активности, формирование, развитие и усиление навыков самообслуживания, социальной коммуникации; трудотерапия); социальное сопровождение. Смотрите Приложение Е1; Е2.

- Рекомендуется проводить диагностику уровня реабилитационного потенциала у всех пациентов, поступающих на реабилитацию [242, 243].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется проводить краткосрочную интервенцию в виде первичной консультации и мотивационного интервью при поступлении пациентов на реабилитационную программу [98-100, 177-182].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Краткосрочная интервенция имеет следующие цели:

- Формирование мотивации на начало реабилитации;

- Усиление собственной мотивации к реабилитации, имеющейся у пациента;

- Усиление мотивации к МР пациента у родственников, сопровождающих больного и получивших возможность присутствовать на сеансе (участвовать в отдельном сеансе) с разрешения больного.

- Рекомендуется формировать (стимулировать) мотивацию пациента на участие в реабилитационной программе и дальнейшее поддержание трезвости психотерапевтическими методами [94; 95; 98-100; 104; 105; 111; 116; 117; 198; 223; 244; 245].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Для этой цели используются техники когнитивно-поведенческой и мотивационной психотерапии.

- Рекомендуется проводить психообразовательную работу с пациентами и их родственниками на всех этапах лечебно-реабилитационного процесса [98; 99; 198-200; 253-255].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Основные задачи психообразования: преодоление наркологической неграмотности; изменения и коррекции внутренней картины болезни; формирование у пациентов понимания мультифакторности причин зависимости от ПАВ; формирование осознавания и принятия негативных медицинских и социальных последствий СЗ; формирование понимания значения личной ответственности за реализацию ЛРП и выздоровление.

Психообразовательная работа может вестись в ходе индивидуальных и групповых психотерапевтических и/или психокорреционных сеансов, а также в рамках "Школы профилактики для пациентов и их родственников" (далее "Школа"). На занятиях "Школы" (Приложение Г) расширяются знания о биологических эффектах ПАВ и медицинских и социальных последствиях их потребления, о принципах лечения синдрома зависимости от ПАВ, формируется критика к состоянию, преодолевается анозогнозия.

- Рекомендуется осуществлять противорецидивный тренинг на всех этапах процесса реабилитации [134; 135; 141-145; 199-200]

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Противорецидивный тренинг закрепляет навыки противостояния стрессовым ситуациям и умению сказать "нет" употреблению ПАВ, а также включает дальнейшую работу по обучению умению определять предвестники обострения влечения к ПАВ и преодолевать срывы заболевания. Кроме того, проводится обучение навыкам планирования и управления временем. Обучение может проходить в рамках психокоррекционных и психообразовательных сеансов, а также путем копирования поведения, моделируемого лечащими специалистами. Для этого пациент и член реабилитационной бригады осуществляет совместное с пациентом планирование учебы, работы и досуга в краткосрочной и долгосрочной перспективе.

- Рекомендуется проводить психотерапию пациентов, находящихся на реабилитации, с помощью доказанных методов психотерапии синдрома зависимости [94; 95; 98-100; 223].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Подробное описание рекомендаций к психотерапии пациентов с синдромом зависимости смотрите в разделе 3 "Лечение".

- Рекомендуется проводить личностно-ориентированную психотерапию на всех этапах реабилитации [100-109; 202; 203; 199-200].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Основные задачи - коррекция приобретенных в результате заболевания зависимостью от ПАВ личностных особенностей; личностная реструктуризация; возвращение (формирование) утраченной системы ценностных норм и ценностной ориентации.

- Рекомендуется проводить психотерапию, ориентированную на формирование коммуникативных и поведенческих навыков, а также коррекцию межличностных отношений [134-141; 146-150; 153; 154; 204-207; 248-252].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Основные задачи - восстановление коммуникативных и поведенческих навыков в социально-сохранной социальной среде; улучшение отношений с членами семьи и ближайшего окружения; обучение приемам эффективной коммуникации и выхода из конфликтных ситуаций. Как правило, для решения указанных задач используются техники семейной терапии, когнитивно-поведенческой терапии, трансакционного анализа, различные тренинги навыков (поведенческих, коммуникативных, социальных).

- Рекомендуется проводить психотерапевтическую и психокоррекционную работу с родственниками пациента на всех этапах реабилитационного процесса [151-160; 248-255].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Для этого могут использоваться основные психотерапевтические методы, рекомендуемые для лечения СЗ в рамках семейной терапии (см. раздел "Психотерапия").

- Рекомендуется использовать трудотерапию [213; 214; 217; 219-221; 253].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2).

- Рекомендуется организовывать и стимулировать участие пациентов в группах само- и взаимопомощи [211-214].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Можно стимулировать создание групп само- и взаимопомощи среди участников программы, а также организовывать участие пациентов во внешних группах. Если мероприятия данного этапа проводятся в стационарных условиях, пациенты должны регулярно вывозиться для участия в работе этих сообществ, при работе в амбулаторных условиях - пациенты направляются для участия в работе этих сообществ (Приложение Г).

- Рекомендуется осуществлять социальную поддержку пациентов, находящихся на реабилитации [98-100; 231-236].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Поддержка осуществляется в рамках социального блока реабилитации (Приложение Г)

5. Профилактика

При сформированном СЗ наиболее важное значение приобретает третичная (модификационная) профилактика. Она является преимущественно медицинской, индивидуальной, ориентирована на лиц со сформированной зависимостью от ПАВ, направлена на предупреждение дальнейшего развития заболевания, уменьшение вредных последствий и на предупреждение рецидива.

Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением ПАВ [6]

6. Организация медицинской помощи

- Рекомендуется госпитализация в плановом порядке при средне-тяжелом и тяжелом течении заболевания.

Уровень GPP

Комментарии: ориентировочные клинические критерии тяжести заболевания и лечения в стационарных условиях см. выше (п. "Лечение")

- Рекомендуется осмотр врача психиатра-нарколога не позднее 2 часов с момента поступления в стационар

Уровень GPP.

- Медицинскими показаниями к выписке пациента из стационара рекомендуется считать стабилизацию психофизического состояния пациента.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Стабилизация психофизического состояния пациента предполагает:

- редукцию синдрома патологического влечения к алкоголю и другим ПАВ, проявляющуюся в поведенческой, аффективной, идеаторной и вегетативной сферах. Ориентировочно динамику синдрома ПВА можно оценить по квантифицированной шкале В.Б. Альтшулера (Приложение Г).

- положительную динамику неврологических расстройств: тремора, головной боли, тяжести в голове (если таковые имелись);

- положительную динамику соматических расстройств: тошноты, рвоты, пароксизмальной потливости, АД (если таковые имелись).

ГАРАНТ:

Здесь и далее по тексту нумерация приводится в соответствии с источником

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Нет.

[1] Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99) (Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации). Электронный ресурс: http://mkb10.su/F00-F99.html. Дата посещения: 01.09.17.

[2] Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 декабря 2015 г. N 1034н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" и Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ".

[3] ФЗ 61 "Об обращении лекарственных средств" от 12.04.2010 (статья 64); Приказ МЗ РФ от 26 августа 2010 г. N 757н "Об утверждении порядка осуществления мониторинга безопасности лекарственных препаратов для медицинского применения, регистрации побочных действий, серьезных нежелательных реакций, непредвиденных нежелательных реакций при применении лекарственных препаратов для медицинского применения".

[4] Методические рекомендации "Определение степени достоверности причинно-следственной связи "Неблагоприятная побочная реакция - лекарственное средство" (классификация и методы)" (утв. руководителем Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Н.В. Юргелем 2 октября 2008 г.) http://www.rosminzdravnadzor.ru/.

[5] http://www.rosminzdravnadzor.ru/medicines/monitor_bezopasnosti/.

[6] Приказ МЗ РФ от 30 декабря 2015 года N 1034 (зарегистрировано в Минюсте России 22.03.2016 г. N 41495) "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" и порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и/или расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ.

Критерии оценки качества медицинской помощи

N	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1.	Выполнен осмотр врачом-психиатром-наркологом не позднее 2 часов с момента поступления в стационар		GPP
2.	Выполнен общий (клинический) анализ мочи	5	C
3.	Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гамма-глутамилтранспептидаза общий билирубин, прямой билирубин, альбумин, глюкоза, общий холестерин)	5	C
4.	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый	5	C
5.	Выполнена регистрация электрокардиограммы	5	C
6.	Проведено определение среднего объема эритроцитов (MCV)	2	A
7.	Проведено определение концентрации углевод-дефицитного трансферрина (CDT)	2	A
8.	Проведена терапия блокаторами опиатных рецепторов длительного действия - налтрексоном (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)	1	A
9.	Проведена терапия дисульфирамом (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)	2	B
10.	Проведена терапия цианамидом в качестве альтернативы терапии дисульфирамом (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)	2	B
11.	Проведена терапия метронидазолом в качестве альтернативы терапии дисульфирамом (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)	4	C
12.	Проведена терапия лекарственными препаратами группы "антидепрессанты" (при наличии депрессивных расстройств), при отсутствии медицинских противопоказаний	2	B
13.	Проведена терапия лекарственными препаратами группы "противоэпилептические препараты" (при аффективных колебаниях, эмоциональной лабильности и при отсутствии медицинских противопоказаний)	3	B
14.	Проведена терапия лекарственными препаратами группы "антипсихотические препараты" (при наличии психомоторного возбуждения, агрессивного, суицидального или психопатоподобного поведения и отсутствии медицинских противопоказаний)	2	B

Список литературы

1. Иванец Н.Н., Анохина И.П., Винникова М.А., редакторы. Наркология: национальное руководство. 2-е издание, переработанное и дополненное. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2016; 944 с.

2. Koob G.F. The neurobiology of addiction: A neuroadaptational view relevant for diagnosis. Addiction. 2006; 101(Supp 1): 23-30.

3. Соловьев А.Г., Вязьмин А.М., Мордовский Э.А. Методологические подходы к учету алкоголь-атрибутивной смертности в России и за рубежом. Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. 2012; 4(10): 30-41.

4. Global status report on alcohol and health - 2014 ed. URL: www.who.int World Health Organization 2014; 86 c. ISBN 978 92 4 069276 3 (PDF) Дата обращения: 28.02.2017

5. Киржанова В.В., Григорова Н.И., Киржанов В.Н., Сидорюк О.В. Основные показатели деятельности наркологической службы в Российской Федерации в 2014-2015 годах: статистический сборник. М.: НИИ наркологии - филиал ФГБУ "ФМИЦПН им. В.П. Сербского" Минздрава России. 2016; 177 с.

6. Киржанова В.В., Григорова Н.И., Киржанов В.Н., Сидорюк О.В. Основные показатели деятельности наркологической службы в Российской Федерации в 2015-2016 годах: Статистический сборник. М.: ФГБУ "ФМИЦПН им. В.П. Сербского" Минздрава России. 2017; 183 с.

7. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. 2. Mental Disorders - classification. 3. Mental Disorders - diagnosis. WM 15. p. 481-590, 809-916. URL: https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm. Дата обращения: 10.09.2018.

8. Иванец Н.Н., Анохина И.П., Винникова М.А., редакторы. Алкоголизм. Руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство. 2011; 856 с.

9. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Психические и поведенческие расстройства вследствие злоупотребления психоактивными веществами. Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике. Руководство для практикующих врачей. Под общей редакцией чл-корр. РАМН Ю.А. Александровского, проф. Н.Г. Незнанова. М.: Литтера. 2014; 582-692.

10. Гофман А.Г. Клиническая наркология. М.: Миклош. 2003; 215 с.

11. Standridge J. B., Adams S. M., Zotos A.P., Urine Drug Screening: A Valuable Office Procedure. Am. Fam. Physician.2010 Mar 1; 81(5): 635-640.

12. Alcoholism Workup. Laboratory Studies. URL: http://emedicine.medscape.com/article/285913-workup#c6 Дата обращения: 28.02.2017.

13. S., J.B., J., R.C., J.A. et al. Alcoholism: Common and Oxidative Damage Biomarkers. J Clin Toxicol 2014; S7: S7-006. doi: 10.4172/2161-0495.S7-006 URL: https://www.omicsonline.org/open-access/alcoholism-common-and-oxidative-damage-biomarkers-2161-0495.1000-S7-006.pdf Дата обращения: 28.02.2017.

14. O. Biomarkers in alcoholism. Clin. Chim. Acta. 2007 Feb; 377(1-2): 39-49.

15. Hannuksela M.L. Liisanantti M.K. Nissinen A.E. Savolainen M.J. Biochemical markers of alcoholism. Clin. Chem. Lab. Med. 2007; 45(8): 953-961.

16. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Center for Substance Abuse Treatment. The role of biomarkers in the Treatment of Alcohol Use Disorders. US Department of Health and Human Services. September. 2006 URL: http://kap.samsha.gov/. Дата обращения: 28.02.2017.

17. Sommers M.S. Savage C., Wray J., Dyehouse J.M., Laboratory measures of alcohol (ethanol) consumption: strategies of assess drinking patterns with biochemical measures. Biol. Res. Nurs. 2003 Jun; 4(3): 203-207.

18. Hock B., Schwarz M., Domke I., Grunert V.P., Wuertemberger M., Schiemann U., Horster S., Limmer C., Stecker G., Soyka M. Validity of carbohydrate-deficient transferrin (CDT), gamma-glutamyltransferase (gamma-GT) and mean corpuscular erythrocyte volume (MCV) as biomarkers for chronic alcohol abuse: a study in patients with alcohol dependence and liver disorders of non-alcoholic and alcoholic origin. Addiction.2005 Oct; 100(10): 1477-1486. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16185209 Дата обращения: 10.09.2018.

19. Fuster D., Sanvisens A., Bolao F., Zuluaga P., Rivas I., Tor J., Muga R. Markers of inflammation and mortality in a cohort of patients with alcohol dependence. Medicine (Baltimore). 2015 Mar; 94(10): 607. doi: 10.1097/MD.0000000000000607. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25761182 Дата обращения: 10.09.2018.

20. Dastych M., J., Pokora J., B., H., E., J. [Article in Czech] Diagnostic value of carbohydrate-deficient transferrin, gamma-glutamyltransferase and mean erythrocyte volume as laboratory markers of chronic alcohol abuse. VnitrLek. 2003 Feb; 49(2): 115-20. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12728578 Дата обращения: 10.09.2018.

21. Anton R.F., Youngblood M. Factors affecting CDT status at entry into a multisite clinical treatment trial: experience from the COMBINE Study./Alcoholism, clinical and experimental research. 2006; 30(11): 1878-1883. doi: https://doi.org/10.1111/j.1530-0277.2006.00225.xURL: https://www.cochranelibrary.com/search Дата обращения: 10.09.2018.

22. Schwan R., Albuisson E., Malet L., Loiseaux M.N., Reynaud M., Schellenberg F., Brousse G., Llorca P.M. The use of biological laboratory markers in the diagnosis of alcohol misuse: an evidence-based approach. Drug Alcohol Depend. 2004 Jun 11; 74(3): 273-279. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15194205 Дата обращения: 10.09.2018.

23. Sharpe P.C. Biochemical detection and monitoring of alcohol abuse and abstinence. Ann Clin Biochem. 2001 Nov; 38(Pt6): 652-664. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11732647 Дата обращения: 10.09.2018.

24. Golka K., Wiese A. Carbohydrate-deficient transferrin (CDT) - a biomarker for long-term alcohol consumption. JToxicol Environ Health B Crit Rev. 2004 Jul-Aug; 7(4): 319-37. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15205047 Дата обращения: 10.09.2018.

25. Aithal G.P., Thornes H., Dwarakanath A.D., Tanner A.R. Measurement of carbohydrate-deficient transferrin (CDT) in a general medical clinic: Is this test useful in assessing alcohol consumption? Alcohol and Alcoholism. 1998; 33(3): 304-309.

26. Srisurapanont M., Jarusuraisin N. Opioid antagonists for alcohol dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 1: CD001867. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21154349. Дата обращения: 23.07.2018.

27. Opioid antagonists for alcohol dependence. Cochrane Systematic Review. URL: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001867.pub3/full?highlightAbstract=naltrexone&highlightAbstract=naltrexon Дата обращения: 10.09.2018.

28. Volpicelli J.R., Alterman A.I., Hayashida M., O'Brien C.P. Naltrexone in the treatment of alcohol dependence. Arch Gen Psychiatry. 1992; 49: 876-880.

29. Volpicelli J.R., Watson N.T., King A.C., Sherman Ce., O'Brien C.P. Effect of naltrexon on alcohol "high" in alcoholics. Am J Psychiatry. 1995; 152(4): 613-615.

30. O' Malley S. S., Jaffe A. J., Chang G et al. Naltrexone and coping skills therapy for alcohol dependence: a controlled study. Archives of General Psychiatry. 1992 Nov; 49: 881-887.

31. Volpicelli J. R., Rhines K. S., Rhines J. S. et al. Naltrexone and alcohol dependence: role of subject compliance. J. Arch. Gen. Psychiatry. 1997 Aug; 54(8): 737-742.

32. Jaffe A.J., Rounsaville B., Chang G., Schottenfeld R.S., Meyer R.E., O'Malley S.S. Naltrexone, relapse prevention, and supportive therapy with alcoholics: an analysis of patient treatment matching. J. Consult Clin Psychol. 1996; 64: 1044-1053.

33. Винникова М.А. Лобачева А.С., Басманова Т.В., Бойко Е.О., Гуревич Г.П. Антаксон в терапии патологического влечения к алкоголю: результаты сравнительных исследований. Вопросы наркологии. 2007; 1: 5-11.

34. Dunbar J.D., Turncliff R.Z., Dong Q. et al. Single and multiple dose pharmacokinetics of long-acting naltrexone. Alcohol Clin Exp. Res. 2006; 30: 480-490.

35. Krupitsky E., Woody G.E, Zvartau E., O"Brien C.P. Addiction treatment in Russia. Lancet. 2010 Oct 2; 376 (9747): 1145. PubMed PMID: 20888988. Comment on: Lancet. 2010 Jul 3; 376(9734): 13-14.

36. Kranzler H.R., Song Liou et al. Effect of long-acting injectable Naltrexone on Quality of Life URL: http://www.biomedcentral.com/1471-244X/5/18 Дата обращения: 01.12.2017.

37. National Institute on Alcohol abuse and alcoholism. Helping Patients Who Drink Too Much: A Clinitian Guide. URL: https://www.niaaa.nih.gov/guide. Дата обращения: 01.12.2017.

38. Garbutt J.C., Kranzler H.R., O'Malley S.S. et al. Efficacy and tolerability of long-acting injectable naltrexone for alcohol dependence: a randomized controlled trial. JAMA. 2005; 293(13): 1617-1625.

39. Gastfriend D.R., Dong Q., Loewy J. et al. Durability of Effect of Long-Acting Injectable Naltrexone. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15811981. Дата обращения: 01.12.2017.

40. Gastfriend D.R., Dong Q., Loewy J. et al. Durability of effect of long-acting injectable naltrexone. Presented at: Annual Meeting of the American Psychiatric Association, 2005. Atlanta, GA.

41. Крупицкий Е.М. Различные стратегии применения налтрексона для лечения алкоголизма: краткий обзор результатов научных исследований. Новые лекарственные препараты. 2006; 2: 44-47.

42. Блохина Е.А., Крупицкий Е.М., Брюн Е.А. Опыт применения Вивитрола (налтрексона пролонгированного действия в инъекциях) в клинической практике для лечения алкогольной зависимости. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2010; 3: 58-61.

43. Aubin H.J. Efficacy of Disulfiram revisited: systematic review and meta-analysis. Alcohol and alcoholism. Conference: 15th European society for biomedical research on alcoholism congress, ESBRA 2015. Spain, 2015, 50 (Supplement 1), i14 (added to CENTRAL: 30 April 2018 Issue 4). doi:https://doi.org/10.1093/alcalc/agv076.50. URL: https://www.cochranelibrary.com/central/doi/10.1002/central/CN-01468501/full?highlightAbstract=disulfiram. Дата обращения: 10.09.2018.

44. Kleber H.D., Weiss R.D., Anton R.F. Jr. et al. Work Group on Substance Use Disorders; American Psychiatric Association; Steering Committee on Practice Guidelines. Treatment of patients with substance use disorders (2nd Edition). Am J Psychiatry. 2007; 164: 5-123.

45. Chick J., Gough K., Falkowski W., Kershaw P., Hore B., Mehta B., Ritson B., Ropner R., Torley D. Disulfiram treatment of alcoholism./British journal of psychiatry. 1992; 161: 84-89

46. Fuller R., Roth H., Long S. Compliance with disulfiram treatment of alcoholism./Journal of chronic diseases. 1983; 36(2): 161-170.

47. Christensen J.K., P., Vaag U.H. Side effects after disulfiram. Comparison of disulfiram and placebo in a double-blind multicentre study. Acta psychiatricascandinavica, 1984; 69(4): 265-273.

48. Azrin N.H., Sissons R.W., Meyer R.J. et al. Alcoholism treatment by disulfiram and community reinforcement therapy. J BehavTher Exp Psychiat. 1982; 13: 105-112.

49. Кораблев М.В., Курбат Н.М., Евец М.А. Молекулярные основы механизма противоалкогольного действия тетурама. Журн. невропатологии и психиатрии. 1981; 2: 128-134.

50. Арана Дж., Розенбаум Дж. Фармакотерапия психических расстройств. Руководство по психофармакотерапии. М.: Бином; 2004. 415 с.

51. Brewer C. How effective is the standard dose of disulfiram? Br J Psychiatry. 1984; 144: 200-202.

52. Fuller R.K., Branchey L., Brightwell D.R. et al. Disulfiram treatment of alcoholism: a Veterans Administration cooperative study. JAMA. 1986; 25: 1449-1455.

53. BAP updated guidelines: evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance abuse, harmful use, addiction and comorbidity: recommendations from BAP. URL: http://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0269881112444324 Дата обращения: 01.12.2017

54. Steven H. Williams, Medications for Treating Alcohol Dependence. Am Fam Physician. 2005 Nov 1; 72(9): 1775-1780.

55. Johnsen J., Morland J. Depot preparations of disulfiram: experimental and clinical results. Acta PsychiatrScand 1992; 86: 27-30.

56. Johnsen J., Morland J. Disulfiram implant: a double-blind placebo controlled follow-up on treatment outcome. Alcohol Clin Exp Res. 1991; 15(3): 532-536.

57. Wilson A, Blanchard R, Davidson W, et al. Disulfiram implantation: a dose response trial. J Clin Psychiatry. 1984; 45(6): 242 - 247.

58. Минко А.И., Линский И.В. Применение Дисульфирама (Эсперали) в наркологической практике: история и новые возможности. Здоровье Украины. 2007; 11(1): 46-47.

59. Brewer C., Robert J. Meyers, Johnsen J. Does Disulfiram Help to Prevent Relapse in Alcohol Abuse? CNS Drugs. 2000; 14(5): 329-341.

60. Richard K. Fuller Enoch Gordis. For Debate - Does disulfiram have a role in alcoholism treatment today? Addictions. January 2004; 99(1): 21-24. doi: 10.1111/j.1360-0443.2004.00597.x

61. JasonLuty. Какие методы наиболее эффективны в лечении расстройств, связанных с употреблением алкоголя? Advances in Psychiatric Treatment. 2006; 12: 13-22.

62. Soyka M. Relapse prevention in alcoholism, recent advances and future possibilities. CNS Drugs. 1997; 4: 313-327.

63. Валентик Ю.В., Новиков Е.М. Применение препарата Колме при лечении больных алкоголизмом. Наркология. 2002; 3: 2-4.

64. Иванец Н.Н., Кинкулькина М.А. Новые данные о сенсибилизирующей терапии алкогольной зависимости. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2004; 7: 43-48.

65. Иванец Н.Н., Винникова М.А., Козырева А.В. Результаты клинико-катамнестического сравнительного исследования препарата Колме в терапии алкогольной зависимости Вопросы наркологии. 2006; 2: 21-29.

66. Ajima M., Usuki K., Igarashi A., Okazaki R., Hamano, K., Urabe A. and Totsuka Y. Cyanamide-induced granulocytopenia. Internal Medicine. 1997; 36: 640-642.

67. Suzuki Y., Yokoyama A., Nakano M., Okuyama K., Takahash, H., Tamai H., Maruyama K. aIshii, H. Cyanamide-induced liver dysfunction after abstinence in alcoholics: a long-term follow-up study on four cases. Alcoholism: Clinical and Experimental Research. 2000; 24: 100-105.

68. Винникова М.А., Мохначев С.О., Ненастьева А.Ю., Усманова Н.Н., Козырева А.В., Лобачева А.С., Русинова О.И., Жердева М.А., Пинская Н.В., Сивач Т.В. Терапевтическая эффективность и безопасность Цианамида в сравнении с Дисульфирамом при лечении больных с зависимостью от алкоголя: сравнительное открытое рандомизированное мультицентровое клиническое исследование. Вопросы наркологии. 2013; 1: 46-64.

69. Tamai H., Yokoyama A., Okuyama K., Takahashi H., Maruyama K., Suzuki Y., Ishii H. Comparison of cyanamide and disulfiram in effects on liver function. Alcohol Clin Exp Res. 2000 Apr; 24(4 Suppl): 97-99.

70. Niederhofer H., Staffen W., Mair A. Comparison of cyanamide and placebo in the treatment of alcohol dependence of adolescents. Alcohol and alcoholism. 2003; 38(1): 50-53.

71. Brewer C. Cyanamide or disulfiram in the treatment of adolescent alcohol misusers? Alcohol and Alcoholism. 2003 Sep-Oct; 38(5): 442.

72. J.P., Tillonen J.S., Kaihovaara P.S., Salaspuro M.P. Lack of disulfiram-like reaction with metronidazole and ethanol./Annals of pharmacotherapy. 2002; 36(6): 971-974. doi:https://doi.org/10.1345/aph.1A066.

73. Semer J.M., Friedland P., Vaisberg M., Greenberg A. The use of metronidazole in the treatment of alcoholism: a pilot study./Am J Psychiatry. 1966 Dec; 23(6): 722-724.

74. Иванец Н.Н. Место антидепрессантов в терапии патологического влечения к алкоголю. Сб. Антидепрессанты в терапии патологического влечения к психотропным веществам. М.: Политек-Ф; 2000. 8-16.

75. Крупицкий Е.М., Ериш С.М., Бернцев В.А., Киселев А.С., Александровский Н.А., Торбан М.Н., Ерошин С.П., Ерышев О.Ф. Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности применения эсциталопрама для коррекции аффективных расстройств у больных алкогольной зависимостью в ремиссии. Вопросы наркологии. 2009; 6: 17-34.

76. Крупицкий Е.М., Ериш С.М., Рыбакова К.В., Киселев А.С., Бернцев В.А., Торбан М.Н., Ерошин С.П., Ерышев О.Ф. Простое слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности применения тразодона для коррекции аффективных расстройств у больных с алкогольной зависимостью в ремиссии. Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 2012; 1: 29-37.

77. Krupitsky E.M., Yerish S.M., Kiselev A.S., Berntsev V.A., Alexandrovskyi N.A., Torban M.N., Eroshin S.P., Eryshev O.F. A double blind, placebo-controlled, randomized clinical trial of escitalopram for the treatment of affective disorders in alcohol depedent patients in eraly remission. Chapter 16. In: The international psychiatry and behavioral neuroscience yearbook, Vol. II/Eds: N. Boutros, T. Sumiyoshi, A. Javanbakht, E. M. Krupitsky. - New York: Nova Science Publisher; 2012. 239-256.

78. Ivanets N.N., Lavrinenko O.V., Maximova T.N. Treatment of depression complicated by abuse and dependence on alcohol. NevrolPsikhiatrIm S SKorsakova. 2017; 117(7): 53-58. doi: 10.17116/jnevro20171177153-58.

79. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю: вопросы клиники и терапии. М.: Издат. дом "Имидж"; 1994. 216 с.

80. Antidepressants for the treatment of people with co-occurring depression and alcohol dependence. Cochrane Systematic Review. URL: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008581.pub2/full?highlightAbstract=alcohol&highlightAbstract=antidepress&highlightAbstract=antidepressants. Дата обращения 10.09.2018.

81. Pharmacotherapy for anxiety and comorbid alcohol use disorders. Cochrane Systematic Review. URL: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007505.pub2/full?highlightAbstract=alcohol&highlightAbstract=antidepress&highlightAbstract=antidepressants. Дата обращения 10.09.2018.

82. Soyka M., Kranzler H.R., Hesselbrock V., Kasper S., Mutschler J., H.J. Guidelines for biological treatment of substance use and related disorders, part 1: Alcoholism, first revision. URL: http://www.wfsbp.org/fileadmin/user_upload/Treatment_Guidelines/Guidelines_for_biological_treatment_of_ Дата обращения: 13.07.2018

83. Винникова М.А. Агибалова Т.В., Гуревич Г.Л., Мищенко Л.В. Использование ламиктала (ламотриджина) в терапии больных с алкогольной зависимостью: результаты сравнительного исследования. Психиатрия и психофармакотерапия. 2004; 5(6): 245-248.

84. Ivanets N., Vinnikova M., Agibalova T., Zhirov I. Normothymics in treatment of alcohol craving:results of a comparative study. European Neuropsychopharmacology. The Yournal of the European College of Neuropsychopharmacology. Abstracts of the 8th ECNP Regional Meeting; 2005 April 14-16. 274.

85. Anticonvulsants for alcohol dependence. Cochrane Systematic Review. URL: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008544.pub2/full?highlightAbstract=alcohol&highlightAbstract=antidepress&highlightAbstract=antidepressants. Дата обращения 10.09.2018.

86. Anton R.F., Kranzler H., Breder C. A randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled study of the efficacy and safety of aripiprazole for the treatment of alcohol dependence. J Clin Psychopharmacol. 2008; 28: 5-12.

87. Martinotti G., Di Nicola M., Di Giannantonio M., Aripiprazole in the treatment of patients with alcohol dependence: a double-blind, comparison trial vs. naltrexone. J Psychopharmacol. 2009; 23: 123-129.

88. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Рисполепт (рисперидон) в терапии алкогольной зависимости. Вопросы наркологии. 2003; 2: 4-12.

89. Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Клименко Т.В. и др. Злоупотребление психоактивными веществами (общая и судебно-психиатрическая практика). Москва: ГНЦ СиСП им. В.П. Сербского; 2000. 300 с.

90. Альтшулер В.Б. Соотношение биологического и социального в болезненном влечении к алкоголю и терапия алкоголизма нейролептиками. Сб.: Патогенез, клиника и лечение алкоголизма; 1976. 68-71.

91. Агибалова Т.В., Шустов Д.И., Тучина О.Д. Введение в психотерапию в наркологии, применение научно-доказательных моделей психотерапевтического воздействия. Оценка эффективности психотерапии. В кн.: Н.Н. Иванец, И.П. Анохина, М.А. Винникова. Национальное руководство по наркологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016; Глава 10; С. 688-699.

92. Назыров Р.К., Ремесло М.Б., Ляшковская С.В. и др. Типология психотерапевтических мишеней и ее использование для повышения качества индивидуальных психотерапевтических программ в лечении больных с невротическими расстройствами. СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2014; 19 с.

93. Norcross J.C., Lambert M.J. Evidence-based therapy relationships. In: J. C. Norcross. Psychotherapy relationships that work: Evidence-based responsiveness. New York: Oxford University Press, 2011; 3-24.

94. Smedslund G., Berg R.C., K.T., et al. Motivational interviewing for substance abuse. CochraneDatabaseSystRev. 2011; CD008063.

95. Magill M., Ray L.A.Cognitive-behavioral treatment with adult alcohol and illicit drug users: a meta-analysis of randomized controlled trials.J Stud Alcohol Drugs. 2009; N 70 (4): 516-27.

96. Агибалова Т.В., Шустов Д.И., Кошкина Е.А., Тучина О.Д. Психотерапия в наркологии - обзор научно-доказательных моделей психотерапевтического вмешательства: зарубежный опыт. Часть 1. Психотерапия как эмпирически обоснованный метод лечения. Вопросы наркологии. 2015; N 2: С. 69-81.

97. Агибалова Т.В., Шустов Д.И., Тучина О.Д., Тучин П.В. Психотерапия в наркологии - обзор научно-доказательных моделей психотерапевтического вмешательства: зарубежный опыт. Часть 2. Эмпирически обоснованные методы психотерапии наркологических заболеваний. Вопросы наркологии. 2015; N 5: С. 46-65.

98. Tai B., Straus M.M., Liu S.D. et al. The first decade of the national drug abuse treatment clinical trials network: bridging the gap between research and practice to improve drug abuse treatment. Journal of Substance Abuse Treatment. 2010. N 38 (Suppl. 1): 4-13.

99. Glasner-Edwards S., Rawson R. Evidence-based practices in addiction treatment: review and recommendations for public policy. Health Policy. 2010. N 97 (2-3): 93-104.

100. National Institute on Drug Abuse. Principles of drug addiction treatment: a research-based guide. NIH, 2012; 176 p.

101. Newton-Howes G.M., Foulds J.A., Guy N.H., Boden J.M, Mulder R.T. Personality disorder and alcohol treatment outcome: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2017; N 211(1): 22-30.

102. Morin J., Harris M., Conrod P. A review of CBT treatments for Substance Use Disorders. Oxford Handbooks Online. 2017; URL: http:www.oxfordhandbooks.com. view. 10.1093. oxfordhb. 9780199935291.001.0001. oxfordhb-9780199935291-e-57.

103. McGovern M.P., Carroll K.M. Evidence-based practices for substance use disorders. Psychiatr Clin North Am. 2003; N 26(4): 991-1010.

104. Carroll K.M., Kiluk B.D. Cognitive behavioral interventions for alcohol and drug use disorders: Through the stage model and back again. Psychol Addict Behav. 2017; N 31 (8): 847-861.

105. Dutra L, Stathopolou G, Basden S, et al. A meta-analytic review of psychosocial interventions for substance use disorders. Am J Psychiatry. 2008; N 165: 179-87.

106. Conrod P.J. Personality-Targeted Interventions for Substance Use and Misuse. Current Addiction Reports. 2016; N 3(4): 426-36.

107. Kramer Schmidt L., Bojesen A.B., Nielsen A.S., Andersen K. Duration of therapy - Does it matter?: A systematic review and meta-regression of the duration of psychosocial treatments for alcohol use disorder. J Subst Abuse Treat. 2018; N 84: 57-67.

108. Foulds J., Newton-Howes G., Guy N., Boden J.M., Mulder R.T. Dimensional personality traits and alcohol treatment outcome: a systematic review and meta-analysis. Addiction. 2017; N 112 (8): 1345-1357.

109. Hershberger A.R., Um M., Cyders M.A. The relationship between the UPPS-P impulsive personality traits and substance use psychotherapy outcomes: A meta-analysis. Drug Alcohol Depend. 2017; N 178: 408-416.

110. Dieperink E., Fuller B., Isenhart C., McMaken K., Lenox R., Pocha C., Thuras P., Hauser P. Efficacy of motivational enhancement therapy on alcohol use disorders in patients with chronic hepatitis C: a randomized controlled trial. Addiction. 2014; N 109: 1869-1877.

111. Lundahl B.W., Kunz C., Brownell C., Tollefson D., Burke B.L. A meta-analysis of motivational interviewing: twenty-five years of empirical studies. Research on Social Work Practice. 2010; N 20(2): 137-160.

112. Reid S.C., Teesson M., Sannibale C., Matsuda M., Haber P.S. The efficacy of compliance therapy in pharmacotherapy for alcohol dependence: a randomized controlled trial. Journal of Studies on Alcohol. 2005; N 66(6): 833-41.

113. Bauer S., Strik W., Moggi F. Motivation as a predictor of drinking outcomes after residential treatment programs for alcohol dependence. J Addict Med. 2014; N 8(2): 137-42.

114. Lenz A.S., Rosenbaum L., Sheperis D. Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials of Motivational Enhancement Therapy for Reducing Substance Use. Journal of Addictions & Offender Counseling. 2016; N 37(2): 66-86.

115. Kelly J.F., Magill M., Stout R.L. How do people recover from alcohol dependence? A systematic review of the research on mechanisms of behavior change in Alcoholics Anonymous. Addiction Research&Theory. 2009; N 17(3): 236-59.

116. Small J., Ounpraseuth S., Curran G.M., Booth B.M. Motivation to change as a mediator for the longitudinal relationships of gender and alcohol severity with one-year drinking outcome. Journal of Studies on Alcohol and Drugs. 2012; N 73: 504-513.

117. Magill M., Kiluk B.D., McCrady B.S., Tonigan J.S., Longabaugh R. Active ingredients of treatment and client mechanisms of change in behavioral treatments for alcohol use disorders: progress 10 years later. Alcohol Clin Exp Res. 2015; N 39 (10): 1852-62.

118. Sellman J.D., Sullivan P.F., Dore G.M., Adamson S.J., MacEwan I. A randomized controlled trial of motivational enhancement therapy (MET) for mild to moderate alcohol dependence. Journal of Studies on Alcohol. 2001; N 62(3): 389-96.

119. O'Farrell T.J., Allen J.P., Litten R.Z. Disulfiram (antabuse) contracts in treatment of alcoholism. NIDA ResMonogr. 1995; N 150: 65-91.

120. Агибалова Т.В., Шустов Д.И., Тучина О.Д., Мухин А.А., Гуревич Г.Л. Стратегия снижения потребления алкоголя как новая возможность в терапии алкогольной зависимости. Социальная и клиническая психиатрия. 2015; N 25 (3): С. 61-68.

121. Агибалова Т.В., Бузик О.Ж., Голощапов И.В., Рычкова О.В. Согласие на лечение в наркологии: старая проблема и новый подход. Наркология. 2008; N 1: С. 91-95.

122. Jarosz J., Miernik K., Wachal M., Walczak J., Krumpl G. Naltrexone (50 mg) plus psychotherapyinalcohol-dependent patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Drug Alcohol Abuse. 2013; N 39(3): 144-60.

123. Simpson D.D., Flynn P.M. Drug Abuse Treatment Outcome Studies (DATOS): a national evaluation of treatment effectiveness. In: Fisher G., Roget N. Encyclopedia of Substance Abuse Prevention, Treatment, and Recovery. ThousandOaks (CA): SagePublishing, 2008; 303-7.

124. Svanberg J., Evans J. J. Neuropsychological rehabilitation in alcohol-related brain damage: a systematic review. Alcohol and Alcoholism. 2013; N 48: 704-711.

125. Bates M.E., Buckman J.F., Nguyen T.T. A role for cognitive rehabilitation in increasing the effectiveness of treatment for alcohol use disorders

126. Oudman E., Nijboer T. C. W., Postma A., et al. Acquisition of an instrumental activity of daily living in patients with Korsakoff's syndrome: A comparison of trial and error and errorless learning. Neuropsychological Rehabilitation. 2013; N 23: 888-913.

127. Nandrino J.-L., Gandolphe M.-C., El Haj M. Autobiographical memory compromise in individuals with alcohol use disorders: Towards implications for psychotherapy research. Drug and Alcohol Dependence. 2017; N 179: 61-70.

128. Fals-Stewart W., Lucente S. The effect of cognitive rehabilitation on the neuropsychological status of patients in drug abuse treatment who display neurocognitive impairment. Cognit Rehabil. 1994; N 39: 75-94.

129. Bickel W., Jarmolowicz D.P., Mueller E.T., Koffarnus M.N., Gatchalian K.M. Excessive discounting of delayed reinforcers as a trans-disease process contributing to addiction and other disease-related vulnerabilities: Emerging evidence. Pharmacology & Therapeutics. 2012; N 134 (3): 287-97

130. Hien D.A., Wells E.A., Jiang H., et al. Multisite randomized trial of behavioral interventions for women with co-occurring PTSD and substance use disorders. J Consult Clin Psychol. 2009; N 77: 607-619.

131. Rezapour T., Hatami J., Farhoudian A., et al. NEuroCOgnitiveREhabilitation for Disease of Addiction (NECOREDA) Program: From Development to Trial. Basic Clin Neurosci. 2015; N 6(4): 291-8.

132. Houben K., Wiers R.W., Jansen A. Getting a grip on drinking behavior: training working memory to reduce alcohol abuse. Psychol. Sci. 2011; N 22 (7): 968-75.

133. Тучина О.Д., Шустов Д.И., Новиков С.А., Тучин П.В. Память будущего: обзор исследований проспективного мышления у пациентов с синдромом зависимости от алкоголя. Вопросы наркологии. 2017; N 12. C. 145-177.

134. Grant S., Colaiaco B., Motala A., et al. Mindfulness-based relapse prevention for substance use disorders: a systematic review and meta-analysis. Addict Med. 2017; N 11(5): 386-396.

135. Irvin J.E., Bowers C.A., Dunn M.E., Wang M.C. Efficacy of relapse prevention: A meta-analytic review. J Consult Clin Psychol. 1999; N 67: 563-570.

136. Brown R.A., Ramsey S.E., Kahler C.W., et al. A randomized controlled trial of cognitive-behavioral treatment for depression versus relaxation training for alcohol-dependent individuals with elevated depressive symptoms. J Stud Alcohol Drugs. 2011; N 72(2): 286-296.

137. Valentine S.E., Bankoff S.M., Poulin R.M. et al. The use of dialectical behavior therapy skills training as stand-alone treatment: a systematic review of the treatment outcome literature. J Clin Psychol. 2015; N 71(1): 1-20.

138. Агибалова Т.В., Рычкова О.В., Вальчук Д.С., и др. Психотерапевтическая программа по снижению патологического влечения к алкоголю: предварительная оценка эффективности. Вопросы наркологии. 2016; N 7-8: С. 34-43.

139. Шустов Д.И., Тучина О.Д. Психотерапия алкогольной зависимости. СПб.: СпецЛит, 2016; 416 с.

140. Berking M., Margraf M., Ebert D., et al. Deficits in emotion-regulation skills predict alcohol use during and after cognitive-behavioral therapy for alcohol dependence. J Consult Clin Psychol. 2011; N 79(3): 307-18.

141. Tang Y.Y., Tang R., Posner M.I. Mindfulness meditation improves emotion regulation and reduces drug abuse. Drug Alcohol Depend. 2016; N 163 (Suppl 1): 13-8.

142. Grow J.C., Collins S.E., Harrop E.N., Marlatt G.A. Enactment of home practice following mindfulness-based relapse prevention and its association with substance-use outcomes. Addictive Behaviors. 2015; N 40: 16-20.

143. Carroll K.M., Onken L.S. Behavioral therapies for drug abuse. Am J Psychiatry. 2005; N 162: 1452-60.

144. Bowen S., Witkiewitz K., Clifasefi S.L., et al. Relative efficacy of mindfulness based relapse prevention, standard relapse prevention, and treatment as usual for substance use disorders: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 2014; N 71 (5): 547-556.

145. Sancho M., De Gracia M., R.C., et al. Mindfulness-Based Interventions for the Treatment of Substance and Behavioral Addictions: A Systematic Review. Frontiers in Psychiatry. 2018; 9. URL: http://dx.doi.org/10.3389/fpsyt.2018.00095

146. Naqvi N.H., Ochsner K.N., Kober H., et al. Cognitive regulation of craving in alcohol-dependent and social drinkers. Alcohol Clin Exp Res. 2015; N 39(2): 343-9.

147. Jones A., Di Lemma L.C., Robinson E., et al. Inhibitory control training for appetitive behaviour change: A meta-analytic investigation of mechanisms of action and moderators of effectiveness. Appetite. 2016; N 97: 16-28.

148. Coates J.M., Gullo M.J., Feeney G.F.X., Young R.M., Connor J.P. A Randomized Trial of Personalized Cognitive-Behavior Therapy for Alcohol Use Disorder in a Public Health Clinic. Frontiers in Psychiatry. 2018; N 9. URL: http://dx.doi.org/10.3389/fpsyt.2018.00297

149. Hester R.K., Delaney H.D., Campbell W., Handmaker N. A web application for moderation training: Initial results of a randomized clinical trial. Journal of Substance Abuse Treatment. 2009; N 37: 266-276.

150. Miller W.R., Leckman A.L., Delaney H.D., Tinkcom M. Long-term follow-up of behavioral self-control training. J Stud Alcohol. 1992; N 53(3): 249-61.

151. O'Farrell T. J., Choquette K. A., Cutter H. S., et al. Behavioral marital therapy with and without additional couples relapse prevention sessions for alcoholics and their wives. Journal of Studies on Alcohol. 1993; N 54(6): 652-666.

152. McCrady B.S., Epstein E.E., Cook S., Jensen N., Hildebrandt T. A randomized trial of individual and couple behavioral alcohol treatment for women. J Consult Clin Psychol. 2009; N 77(2): 243-256.

153. O'Farrell T.J. Review of outcome research on marital and family therapy in treatment of alcoholism. Journal of Marital and Family Therapy. 2012; N 38(1): 122-144.

154. Klostermann K., Kelley M.L., Mignone T., Pusateri L., Wills K. Behavioral couples therapy for substance abusers: where do we go from here? Subst Use Misuse. 2011; N 46(12): 1502-9.

155. Giusto A., Puffer E. A systematic review of interventions targeting men"s alcohol use and family relationships in low- and middle-income countries. Glob Ment Health (Camb). 2018; N 5: e10. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5885490/

156. Агибалова Т.В., Бузик О.Ж., Эм Т.В. Психотерапия психопатологических расстройств у матерей и жен, сыновья и мужья которых страдают алкогольной зависимостью. Вопросы наркологии. 2016; N 11-12: С. 71-85.

157. Schumm J.A., O"Farrell T.J., Kahler C.W., Murphy M.M., Muchowski P. A randomized clinical trial of behavioral couples therapy versus individually based treatment for women with alcohol dependence. J Consult Clin Psychol. 2014; N 82(6): 993-1004.

158. Vedel, E., Emmelkamp, P. M. G., & Schippers, G. M. Individual cognitive behavioral therapy and behavioral couples therapy in alcohol use disorder: A comparative evaluation in community-based addiction treatment centers. Psychotherapy and Psychosomatics, 2008; N 77(5): 280-288.

159. Henderson C.E., Dakof G.A., Greenbaum P.E., Liddle H.A. Effectiveness of multidimensional family therapy with higher severity substance-abusing adolescents: report from two randomized controlled trials. J Consult Clin Psychol. 2010; N 78(6): 885-97.

160. Slesnick N., Zhang J. Family systems therapy for substance-using mothers and their 8- to 16-year-old children. Psychol Addict Behav. 2016; N 30(6): 619-29.

161. Del Re A.C., Fluckiger C., Horvath A.O. et al. Therapist effects in the therapeutic alliance-outcome relationship: a restricted-maximum likelihood meta-analysis. Clin Psychol Rev 2012; N 32: 642-9.

162. Norcross J.C., Lambert M.J. Psychotherapy relationships that work II. Psychotherapy. 2011; N 48(1): 4-8.

163. Imel Z.E., Wampold B.E., Miller S.D., Fleming R.R. Distinctions without a difference: direct comparisons of psychotherapies for alcohol use disorders. Psychol Addict Behav. 2008; N 22(4): 533-43.

164. Meier P.S., Donmall M.C., McElduff P., et al. The role of the early therapeutic alliance in predicting drug treatment dropout. Drug and Alcohol Dependence. 2006; N 83(1): 57-64.

165. , C., Del Re, A. C., Wampold, B. E., & Horvath, A. O. The alliance in adult psychotherapy: A meta-analytic synthesis. Psychotherapy, 2018; N 55(4): 316-340.

166. Cook S., Heather N., McCambridge J. The role of the working alliance in treatment for alcohol problems. Psychol Addict Behav. 2015; N 29(2): 371-81.

167. Richardson D.F., Adamson S.J., Deering D.E.A. The role of therapeutic alliance in treatment for people with mild to moderate alcohol dependence. International Journal of Mental Health and Addiction. 2011; N 10(5): 597-606.

168. Moyers T.B., Miller W.R. Is low therapist empathy toxic? Psychol Addict Behav. 2013; N 27 (3): 878-884.

169. Moyers T.B., Houck J., Rice S.L., Longabaugh R., Miller W.R. Therapist empathy, combined behavioral intervention, and alcohol outcomes in the COMBINE research project. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2016; N 84(3): 221-9.

170. White W.L., Miller W.R. The use of confrontation in addiction treatment: History, science, and time for a change. The Counselor. 2007; N 8 (4): 12-30.

171. Miller W.R., Benefield R.G., Tonigan J.S. Enhancing motivation for change in problem drinking: A controlled comparison of two therapist styles. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1993; N 61: 455-461.

172. Saarnio P. Factors associated with dropping out from outpatient treatment of alcohol-other drug abuse. Alcoholism Treatment Quarterly. 2002; N 20(2): 17-33.

173. Morgenstern J., Kuerbis A., Amrhein P., et al. Motivational interviewing: a pilot test of active ingredients and mechanisms of change. Psychol Addict Behav. 2012; N 26(4): 859-869.

174. Dundon W.D., Pettinati H.M., Lynch K.G., et al. The therapeutic alliance in medical-based interventions impacts outcome in treating alcohol dependence. Drug Alcohol Depend. 2008; N 95(3): 230-236.

175. Karno M.P., Longabaugh R. An examination of how therapist directiveness interacts with patient anger and reactance to predict alcohol use. Journal of Studies on Alcohol. 2005; N 66: 825-832.

176. Urbanoski K.A., Kelly J.F., Hoeppner B.B., Slaymaker V. The role of therapeutic alliance in substance use disorder treatment for young adults. J Subst Abuse Treat. 2012; N 43(3): 344-51.

177. Kaner E.F., Dickinson H.O., Beyer F., et al. The effectiveness of brief alcohol interventions in primary care settings: a systematic review. Drug Alcohol Rev. 2009; N 28: 301-323.

178. Schmidt C.S., Schulte B., Seo H.N., et al. Meta-analysis on the effectiveness of alcohol screening with brief interventions for patients in emergency care settings. Addiction. 2016; N 111: 783-94.

179. Pettinati H.M., Volpicelli J.R., Pierce J.D., Jr, et al. Improving naltrexone response: An intervention for medical practitioners to enhance medication compliance in alcohol dependent patients. J AddictDis. 2000; N 19: 71-83.

180. Tanner-Smith E.E., Risser M.D. A meta-analysis of brief alcohol interventions for adolescents and young adults: variability in effects across alcohol measures. Am J Drug Alcohol Abuse. 2016; N 42(2): 140-151.

181. Klimas J., Tobin H., Field C.A., et al. Psychosocial interventions to reduce alcohol consumption in concurrent problem alcohol and illicit drug users. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014; Issue 12., Art. No.: CD009269.

182. DiClemente C. C., Soderstrom, C. Intervening with alcohol problems in emergency settings. In: D. W. Hungerford & D. A. Pollock. Alcohol problems among emergency department patients: Proceedings of a research conference on identification and intervention. 2002: P. 89-131.

183. Saitz R. Alcohol screening and brief intervention in primary care: Absence of evidence for efficacy in people with dependence or very heavy drinking. Drug Alcohol Rev. 2010; N 29: 631-40.

184. Ball S.A., Martino S., Nich C., et al. Site matters: multisite randomized trial of motivational enhancement therapy in community drug abuse clinics. J Consult Clin Psychol. 2007; N 75: 556-67.

185. Witkiewitz K., Hartzler B., Donovan D. Matching motivation enhancement treatment to client motivation: re-examining the Project MATCH motivation matching hypothesis. Addiction. 2010; N 105(8): 1403-13.

186. Lundahl B., Burke B.L. The effectiveness and applicability of motivational interviewing: a practice-friendly review of four meta-analyses. J Clin Psychol. 2009; N 65: 1232-45.

187. Sayegh C.S., Huey S.J., Zara E.J., Jhaveri K. Follow-up treatment effects of contingency management and motivational interviewing on substance use: A meta-analysis. Psychol Addict Behav. 2017; N 31: 403-414.

188. Riper H., Andersson G., Hunter S.B., de Wit J., Berking M., Cuijpers P. Treatment of comorbid alcohol use disorders and depression with cognitive-behavioural therapy and motivational interviewing: a meta-analysis. Addiction. 2014; N 109(3): 394-406.

189. Baker A., Bucci, S., Lewin T. J., et al. Cognitive-behavioural therapy for substance use disorders in people with psychotic disorders. British Journal of Psychiatry. 2006; N 188: 439-448.

190. Barrowclough C., Haddock G., Tarrier N., et al. Randomized controlled trial of motivational interviewing, cognitive behavior therapy, and family intervention for patients with comorbid schizophrenia and substance use disorders. Am J Psychiatry 2001; N 158: 1706-13.

191. Windsor L.C., Jemal A., Alessi E.J. Cognitive behavioral therapy: a meta-analysis of race and substance use outcomes. Cultur Divers Ethnic Minor Psychol. 2014; N 21(2): 300-313.

192. Benishek L.A., Dugosh K.L., Kirby K.C., et al. Prize-based contingency management for the treatment of substance abusers: a meta-analysis. Addiction. 2014; N 109: 1426-36.

193. Petry N.M., Martin B., Cooney J.L., Kranzler H.R. Give them prizes, and they will come: contingency management for treatment of alcohol dependence. J Consult Clin Psychol. 2000; N 68: 250-7.

194. McDonell M.G., Leickly E., McPherson S., et al. A randomized controlled trial of ethyl glucuronide-based contingency management for outpatients with co-occurring alcohol use disorders and serious mental illness. Am J Psychiatry. 2017; N 174: 370-377.

195. Barnett N.P., Celio M.A., Tidey J.W., et al. A preliminary randomized controlled trial of contingency management for alcohol use reduction using a transdermal alcohol sensor. Addiction. 2017; N 112: 1025-1035.

196. Linehan M.M., et al. Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drug-dependence. American Journal on Addictions. 1999; N 8(4): 279-292.

197. Lee N.K., Cameron J., Jenner L. A systematic review of interventions for co-occurring substance use and borderline personality disorders. Drug Alcohol Rev. 2015; N 34(6): 663-72.

198. Dimeff L.A., Linehan M.M. Dialectical behavior therapy for substance abusers. Addict Sci Clin Pract. 2008; N 4(2): 47-9.

199. Валентик Ю.В. Континуальная терапия. Московский психотерапевтический журнал. 1999; N 1: С. 47-58.

200. Валентик Ю.В., Булатников А.Н. Континуальный подход к психотерапии больных алкоголизмом. Вопр. наркологии. 1994; N 3: С. 8-12.

201. Валентик Ю.В. Континуальная психотерапия больных алкогольной зависимостью: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1993; 70 с.

202. Шустов Д.И. Аутоагрессия и самоубийство при алкогольной зависимости: клиника и психотерапия. СПб: Спецлит, 2016; 207 с.

203. Шустов Д.И., Новиков С.А., Тучин П.В. Психотерапия алкогольной зависимости в классическом и современном трансакционном анализе. Российский психотерапевтический журнал. СПб, 2012; N 3-4 (4-5): С. 47-57.

204. Forghani M., Abadi B. H. The Effect of group therapy with transactional analysis approach on emotional intelligence, executive functions and drug dependency. Iranian Journal Of Psychiatry &Behavioral Sciences. 2016; N 10(2): 1-6.

205. Noce J.S., Noce S.F., McClellan A.T. The parenting function of therapeutic communities: Test of a model in an alcohol rehabilitation program. Transactional Analysis Journal. 1981; N 11: 236-240.

206. Olson R.P., Ganley R., Devine V.T., Dorsey G.C. Long-term effects of behavioral versus insight-oriented therapy with inpatient alcoholics. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1981; N 48: 866-877.

207. Shustov D.I., Tuchina O.D., Novikov S. Fedotov I. Combinations of injunctions and personality types determining forms of self-destructive behavior in alcohol-dependent clients: findings of a russian observational study. IJTAR (International Journal of Transactional Analysis Research). 2016; N 7(2): 10-20.

208. Knekt P., Laaksonen M.A., Raitasalo R., Haaramo P., Lindfors O. Changes in lifestyle for psychiatric patients three years after the start of short - and long-term psychodynamic psychotherapy and solution-focused therapy. European Psychiatry. 2010; N 25: 1-7.

209. Leichsenring F. Are psychodynamic and psychoanalytic therapies effective? International Journal of Psychoanalysis. 2005; N 86: 841-868.

210. Gregory R. J., Chlebowski S., Kang D., et al. A controlled trial of psychodynamic psychotherapy for co-occurring borderline personality disorder and alcohol use disorder. Psychotherapy, 2008; N 45: 28-41.

211. Ferri M., Amato L., Davoli M. Alcoholics Anonymous and other 12-step programmes for alcohol dependence. Cochrane Data base of Systematic Reviews. 2006, Issue 3. Art. No.: CD005032.

212. Kaskutas L.A. Alcoholics anonymous effectiveness: faith meets science. J Addict Dis. 2009; N 28(2): 145-57.

213. Vanderplasschen W., Vandevelde S., Broekaert E. Therapeutic communities for treating addictions in Europe: Evidence, current practices and future challenges. Luxembourg, 2014; 92 p.

214. Gossop M., Stewart D., Marsden J. Attendance at Narcotics Anonymous and Alcoholics Anonymous meetings, frequency of attendance and substance use outcomes after residential treatment for drug dependence: a 5-year follow-up study. Addiction. 2008; N 103: 119-25.

215. De Leon G., Sacks S., Staines G., Mc Kendrick K. Modified therapeutic community for homeless mentally ill chemical abusers: treatment outcomes. American Journal of Drug and Alcohol Abuse. 2000; N 26: 461-480.

216. Pearson F.S., Prendergast M.L., Podus D. et al. Meta-analyses of seven of the National Institute on Drug Abuse"s principles of drug addiction treatment. Journal of Substance Abuse Treatment, 2012; N 43 (1): 1-11.

217. Bell M.D., Vissicchio N.A., Weinstein A.J. Cognitive training and work therapy for the treatment of verbal learning and memory deficits in veterans with alcohol use disorders. J Dual Diagn. 2016; N 12(1): 83-9.

218. Carr W.A., Ball S.A. Predictors and treatment outcomes of perceived ward atmosphere among therapeutic community residents. J Subst Abuse Treat. 2014; N 46(5): 567-73.

219. Carroll K.M. Behavioral therapies for co-occurring substance use and mood disorders. Biol Psychiatry. 2004; N 56(10): 778-84.

220. Cakmak S., Sut H., Ozturk S., Tamam L., Bal U. The effects of occupational therapy and psychosocial interventions on interpersonal functioning and personal and social performance levels of corresponding patients. Noro Psikiyatri Arsivi [Internet]. Turk Noropsikiyatri Dernegi. 2016; N 53(3): 234-40.

221. Davis A., Marlow A. Occupational Therapy: Implications for substance abuse recovery and the criminal justice system. Innovative Practice Projects. 2014; Paper 54. URL: http://commons.pacificu.edu/ipp/54

222. Hohmann L., Bradt J., Stegemann T., Koelsch S. Effects of music therapy and music-based interventions in the treatment of substance use disorders: A systematic review. PLoS One.2017; N 12(11): e0187363. URL: doi: 10.1371/journal.pone.0187363.

223. United Nations. Drug abuse treatment and rehabilitation: a practical planning and implementation guide. Vienna, United Nations Office on Drugs and Crime, 2003; 143 p.

224. Валентик Ю.В., Сирота Н.А. Руководство по реабилитации больных с зависимостью от психоактивных веществ. М., 2002; 256 с.

225. Валентик Ю.В., Зыков О.В., Цетлин М.Г. Теория и практика медико-социальной работы в наркологии. М., 1997.

226. Дудко Т.Н. Концепции, принципы, технологии, методология, условия, порядок оказания реабилитационной помощи. В кн.: Н.Н. Иванец, И.П. Анохина, М.А. Винникова. Наркология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016; С. 774-787.

227. Брюн Е.А., Савченко Л.М., Соборникова Е.А. Опыт реабилитационной работы в системе помощи лицам, злоупотребляющим психоактивными веществами. Российский медицинский журнал. 2013; N 4: С. 45-49.

228. Агибалова Т.В., Тучин П.В., Тучина О.Д. Клинические рекомендации по медицинской реабилитации больных наркологического профиля: психотерапия в программах медицинской реабилитации. Вопросы наркологии. 2015; N 3: С. 87-107.

229. Hagen E., Erga A.H., Hagen K.P., et al. Assessment of executive function in patients with substance use disorder: a comparison of inventory - and performance-based assessment. J Subst Abuse Treat. 2016; N 66: 1-8.

230. Катков А.Л., Пак Т.В., Россинский Ю.А. Интегративно-развивающая групповая психотерапия зависимых от психоактивных веществ. Психотерапия, 2003; N 12: С. 15-24.

231. Kopelman M.D., Thomson A., Guerrini I., Marshall E. J. The Korsakoff syndrome: clinical aspects, psychology and treatment. Alcohol & Alcoholism. 2009; N 44: 148-154.

232. Брюн Е.А., Москвичев В.Г., Духанина И.В. Реабилитационно-профилактические технологии наркологической помощи. Здравоохранение Российской Федерации, 2007; N 4: С. 16-19.

233. Брюн Е.А. Совершенствование технологий управления профилактической и лечебно-реабилитационной наркологической помощью: Дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2007.

234. Дудко Т.Н. Медико-социальная реабилитация больных наркоманией: Дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2003.

235. Дудко Т.Н. Система основных принципов построения лечебно-реабилитационного процесса в наркологии. Вопросы наркологии. 1999; N 2: С. 28-34.

236. Winters K.C., Botzet A., Fahnhorst T. Advances in adolescent substance abuse treatment. Curr Psychiatry Rep. 2011; N 13(5): 416-21.

237. Krampe H., Stawicki S., Hoehe M.R., Ehrenreich H. Outpatient Long-term Intensive Therapy for Alcoholics (OLITA): a successful biopsychosocial approach to the treatment of alcoholism. Dialogues Clin Neurosci. 2007; N 9(4): 399-412.

238. Witkiewitz K., Hartzler B., Donovan D. Matching motivation enhancement treatment to client motivation: re-examining the Project MATCH motivation matching hypothesis. Addiction. 2010; N 105(8): 1403-13.

239. Daughters S.B., Magidson J.F., Anand D., et al. The effect of a behavioral activation treatment for substance use on post-treatment abstinence: a randomized controlled trial. Addiction. 2017; URL: https: www.ncbi.nlm.nih.gov. pubmed. 28963853.

240. Smith M.A., Lynch W.J. Exercise as a potential treatment for drug abuse: evidence from preclinical studies. Front Psychiatry. 2012; N 2 (82). URL: https:. www.ncbi.nlm.nih.gov. pmc. articles. PMC3276339.

241. Moos R.H. Theory-based active ingredients of effective treatments for substance use disorders. Drug Alcohol Depend. 2007; N 88 (2-3): 109-21.

242. Дудко Т.Н. Концепции, принципы, технологии, методология, условия, порядок оказания реабилитационной помощи. В кн.: Н.Н. Иванец, И.П. Анохина, М.А. Винникова. Наркология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016; С. 774-787.

243. Дудко Т.Н. Уровни реабилитационного потенциала наркологических больных как основа дифференцированной системы их медико-социальной реабилитации. Вопросы наркологии. 2000; N 3: С. 13-21.

244. United Nations. TREATNET Quality standards for drug dependence treatment and care services. New York: UNITED NATIONS, 2012; 60 p.

245. Tai B., Volkow N.D. Treatment for substance use disorder: opportunities and challenges under the affordable care act. Soc Work Public Health. 2013; N 28 (3-4): 165-174.

246. Валентик Ю.В. Континуальная психотерапия больных с зависимостью от психоактивных веществ. В кн.: Н.Н. Иванец. Лекции по наркологии. М.: Нолидж, 2000; С. 341-364.

247. Агибалова Т.В., Тучин П.В., Тучина О.Д. Психотерапия в реабилитации наркологических больных. В кн. Национальное руководство по наркологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. Глава 10: С. 740-743.

248. Powers M.B., Vedel E., Emmelkamp P.M.G. Behavioral couples therapy (BCT) for alcohol and drug use disorders: A metaanalysis. Clinical Psychology Review. 2008; N 28(6): 952-962.

249. Fals-Stewart W, Clinton-Sherrod M. Treating intimate partner violence among substance-abusing dyads: The effect of couples therapy. Professional Psychology: Research and Practice. 2009; N 40(3): 257-263.

250. Kraanen F.L., Vedel E., Scholing A., Emmelkamp P.M. The comparative effectiveness of Integrated treatment for Substance abuse and Partner violence (I-StoP) and substance abuse treatment alone: a randomized controlled trial. BMC Psychiatry. 2013; N 13:189. URL: http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/0886260515586369

251. Klostermann K., Kelley M.L., Mignone T., Pusateri L., Wills K. Behavioral couples therapy for substance abusers: where do we go from here? Subst Use Misuse. 2011; N 46(12): 1502-9.

252. Меринов А.В., Д.И. Шустов Психологические и суицидологические особенности женщин, состоящих в браке с мужчинами, страдающими алкогольной зависимостью и имеющие суицидальные наклонности. Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011; N 111(2): С. 58-61.

253. Fals-Stewart W., Birchler G.R., Kelley M.L. Learning sobriety together: a randomized clinical trial examining behavioral couple's therapy with alcoholic female patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2006; N 74(3): 579-591.

254. Fals-Stewart W., Klosterman K., Yates B.T., O'Farrell T.J., Birchler G.R. Brief relationship therapy for alcoholism: A randomized clinical trial examining clinical efficacy and cost-effectiveness. Psychology of Addictive Behaviors. 2005; N 19(4): 363-371.

255. Smith J.E., Meyers R.J., Austin J.L. Working with family members to engage treatment-refusing drinkers: The CRAFT program. Alcoholism Treatment Quarterly. 2008; N 26: 169-193.

256. Koffarnus M.N., Wong C.J., Diemer K., et al. A randomized clinical trial of a Therapeutic Workplace for chronically unemployed, homeless, alcohol-dependent adults. Alcohol Alcohol. 2011; N 46(5): 561-9.

257. Wang D., Wang Y., Wang Y., Li R., Zhou C. Impact of physical exercise on substance use disorders: a meta-analysis. PLoS One. 2014; N 9(10): e110728. URL: doi: 10.1371. journal.pone.0110728. eCollection 2014.

258. Энтин Г.М. Летальные исходы при нарушениях режима трезвости после опосредованной стресс-психотерапии больных алкоголизмом. Социальная и клиническая психиатрия. 2001; N 4: С. 88-89.

259. Энтин Г.М., Копоров С.Г. Алкогольная ситуация в России и эффективность опосредованной стресс-психотерапии при лечении больных синдромом алкогольной зависимости. Наркология. 2004; N 11: С. 25-32.