Приложение 4. Заявление на отзыв согласия

Приложение 4
к политике обработки персональных
данных субъектов персональных данных
министерства здравоохранения
Краснодарского края

Заявление на отзыв согласия

                                            Министру здравоохранения

                                            Краснодарского края

                                            Е.Ф. Филиппову

                                            ________________________

                                               (Ф.И.О., номер

                                            ________________________

                                               основного документа,

                                            ________________________

                                            удостоверяющего личность

                                            ________________________

                                                субъекта или его

                                            ________________________

                                            законного представителя,

                                            сведения о дате выдачи

                                            указанного документа и

                                            выдавшем органе, адрес,

                                               контактные данные)

Заявление на отзыв согласия

Прошу Вас прекратить обработку моих персональных данных в связи с

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(указать причину)

______            _________            /_______________/

(дата)            (подпись)             (расшифровка)