Приложение N 1. Заявление о выделении земельного участка для погребения умершего

Приложение N 1
к Порядку организации похоронного дела
на территории муниципального образования
"город Железногорск" Курской области
от 17 июня 2021 г. N 1072

                                                                Директору

                                      Муниципального казенного учреждения

                                          "Городская коммунальная служба"

                                      ___________________________________

     От _________________________________________________________________

                                     (ФИО)

проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

Тел.: ________________________________

паспорт  серии _______________________ N ________________________,  выдан

_________________________________________________________________________

                                Заявление

Прошу выделить земельный участок для погребения умершего:

_________________________________________________________________________

                                  (ФИО)

Дата смерти: "___" _____________ 20___г.

Захоронение производится на _____________________________________________

                               (указать куда: выделенный зем. участок

                                    или ранее зарезервированный)

Копка производится ______________________________________________________

                                (наименование организации)

Дата захоронения: "__"____________ 20__ г. Время захоронения ____________

"__"_____________ 20__ г. Личная подпись _____________ /________________/