Приложение N 5. Форма извещения/наблюдения о новорожденном с заболеваниями, синдромам, симптомами, требующими проведения реанимационных мероприятий и/или интенсивной терапии, динамического наблюдения (КНС)

Приложение N 5
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 24 мая 2021 г. N 700-р

ФОРМА
Извещения/наблюдения о новорожденном с заболеваниями, синдромам, симптомами, требующими проведения реанимационных мероприятий и/или интенсивной терапии, динамического наблюдения (КНС)

Дата "___" ___________ 202_. Время _____

    Врач _________________________________________________

               (ФИО врача перинатального центра)

Населенный пункт _______________ Район ____________________________________

ЛПУ ________________________ Отделение ____________________________________

Врач МУ (ФИО; должность ____________________________ Тел. _________________

ФИО новорожденного ________________________________________________________

Дата и время рождения _____________________________________________________

Масса при рождении ___________ гр. Масса на момент обращения __________ гр.

Срок гестации ________________________________

Оценка по Апгар ______________________________

Цель обращения ____________________________________________________________

Диагноз МУ ________________________________________________________________

Состояние при взятии под дистанционное наблюдение (ДИН):

--------------------------------------------------------

Степень тяжести состояния: средняя, тяжелая, крайней тяжести,

агональное

(подчеркнуть)

Тяжесть состояния обусловлена:

РДС ____________________________________ _____

Дыхательная недостаточность __________________

Неврологическая симптоматика _________________

Судороги _____________________________________

Пороки развития ___________________________________________________________

Кожные покровы ____________________________________________________________

Поза, рефлексы новорожденного _____________________________________________

Мышечный тонус ____________________________________________________________

Система дыхания (ЧД, аускультация) _______________________ SaO2 __________%

Сердечно-сосудистая система (АД, ЧСС, тоны сердца) ________________________

Органы брюшной области ____________________________________________________

Стул _________________________________________

Диурез _______________________________________

Данные лабораторного обследования:

----------------------------------

Общий анализ крови __________________ Общий анализ мочи ___________________

Биохимические показатели __________________ Гемостаз ______________________

НСГ _______________________________________________________________________

ЭКГ _______________________________________________________________________

УЗИ _______________________________________________________________________

Объем оказанной медицинской помощи:

-----------------------------------

Динамика наблюдения

Дата, время	Состояние новорожденного, интерпретация клинико-лабораторных данных, результаты консультаций специалистами	Тактическое решение, рекомендации	Дата и время следующей консультации	фамилия врача и подпись

Врач _____________________________________________ Подпись ________________