Приложение N 3. Акт обследования объекта

Приложение N 3
к Порядку расходования
средств резервного фонда
администрации города Киржач
Киржачского района
Владимирской области

      СОГЛАСОВАНО                                    УТВЕРЖДАЮ

Начальник МКУ "УГОИЧС"                          Глава администрации

                                                    города Киржач

__________________ ФИО                          _____________________ ФИО

"____" __________20__ г.                        "____" __________20__ г.

М.П.                                            М.П.

                               Акт

          обследования объекта, поврежденного (разрушенного)

         в результате ___________________________ дд.мм.гггг.

                     (наименование аварийной или

                          чрезвычайной ситуации)

         по адресу:__________________________________________

1. Наименование объекта__________________________________________________

2. Форма собственности___________________________________________________

3. Характеристика объекта________________________________________________

                             (размеры, материалы, год постройки и пр.)

4. Характеристика повреждений (разрушений)  по  конструктивным  элементам

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Предварительная сумма ущерба__________________________________________

6. Прилагаемые документы фотофиксации объекта____________________________

Председатель комиссии: __________________________________________________

                          (должность)       (подпись)         (ФИО)

Члены комиссии: _________________________________________________________

                          (должность)       (подпись)         (ФИО)