Приложение N 2. Анкета

Приложение N 2
к Положению
об организации практической
подготовки в Администрации г. Заречного
Пензенской области

Анкета

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

обучающегося ____________________________________________________________

                            (курс, факультет, кафедра)

_________________________________________________________________________

(наименование образовательной организации, осуществляющей образовательную

                              деятельность)

Дата рождения ___________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

Образование _____________________________________________________________

Окончил _________________________________________________________________

            (наименование образовательной организации, год окончания)

Специальность, направление подготовки ___________________________________

                     Работа за последние 5 лет(1)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Место нахождения организации
поступления	ухода

Паспорт или документ, его заменяющий ____________________________________

                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

Домашний адрес (адрес регистрации, адрес фактического проживания) _______

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Дополнительные  сведения  (любая  информация,  которую  желаете  сообщить

о себе) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ________________ 20__ года                    _____________________

                                                          (подпись)

______________________________

(1) Указывается в случае, если обучающийся ранее или в период обучения работал.