Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных лиц, проходящих практику в Администрации г. Заречного Пензенской области

Приложение N 1
к Положению
об организации практической
подготовки в Администрации г. Заречного
Пензенской области

                          В Администрацию г. Заречного Пензенской области

                          от обучающегося _______________________________

                                             (наименование организации,

                                           осуществляющей образовательную

                                                     деятельность)

                          ______________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                           обучающегося)

                          зарегистрированного по адресу: ________________

                          ______________________________________________,

                            (адрес регистрации указывается с почтовым

                                              индексом)

                          Паспорт: серия ______________ N________________

                          Выдан _________________________________________

                                   (дата выдачи и наименование органа,

                                            выдавшего документ)

             Согласие на обработку персональных данных лиц,

   проходящих практику в Администрации г. Заречного Пензенской области

(информация о субъекте персональных данных)

Я

(фамилия)

(имя)

(отчество) (при наличии)

(основной документ, удостоверяющий личность)

(номер основного документа, удостоверяющего личность)

(сведения о дате выдачи указанного документа)

(сведения о выдавшем указанный документ органе)

зарегистрированный по адресу:

(адрес)

принимаю решение о предоставлении своих персональных данных в составе:

Фамилия, Имя, Отчество (при наличии);

Дата рождения;

Место рождения;

Адрес регистрации и адрес фактического проживания;

Контактная информация (телефоны: домашний, сотовый; e-mail);

Сведения об образовании (наименование образовательной организации, специальность, направление подготовки);

Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)

(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)

и даю согласие на их обработку, включающую:

1. сбор

2. запись

3. систематизацию

4. накопление

5. хранение

6. уточнение (обновление)

7. уточнение (изменение)

8. извлечение

9. использование

10. передачу (предоставление)

11. передачу (доступ)

12. удаление

13. уничтожение

(в случае обработки общедоступных персональных данных)

14. передачу (распространение)

персональных данных

(перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие)

способами, определяемыми

(общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных)

своей волей и в своем интересе Администрации г. Заречного Пензенской области, расположенной по адресу: Проспект 30-летия Победы, 27, г. Заречный Пензенской области, 442960

с целью: прохождения практической подготовки в Администрации г. Заречного Пензенской области

(цель или цели обработки персональных данных)

на срок:

прохождения практической подготовки в Администрации г. Заречного Пензенской области

(срок, в течение которого действует согласие)

Порядок отзыва согласия:

Отзыв согласия подается в письменном виде лицом, указанным в согласии на обработку персональных данных, лично. Отзыв должен содержать:

- номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных;

- сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

- собственноручную подпись субъекта персональных данных;

- сведения о согласии на обработку персональных данных (дата и адрес, по которому давалось согласие).

При подаче лицом, осуществляющим прием такого отзыва, производится удостоверение личности подающего такой отзыв. Отзыв согласия осуществляется по адресу: Проспект 30-летия Победы, 27, г. Заречный Пензенской области, 442960

В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных прекращение обработки персональных данных и уничтожение персональных данных будет произведено в течение 30 дней с момента поступления

Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных интересов:

осуществляется в соответствии с требованиями Федерального закона N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О персональных данных"

Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных интересов

("я возражаю против решения исключительно автоматизированной обработки моих персональных данных" - заполняется собственноручно в случае такого возражения)

(в случае передачи персональных данных третьим лицам)

Наименование оператора (адрес оператора), которому будут передаваться персональные данные

Администрация г. Заречного Пензенской области, адрес: Проспект 30-летия Победы, 27, г. Заречный Пензенской области, 442960

Перечень персональных данных, на передачу которых дается согласие субъекта персональных данных

Фамилия, Имя, Отчество (при наличии);

Дата рождения;

Место рождения;

Адрес регистрации и адрес фактического проживания;

Контактная информация (телефоны: домашний, сотовый; e-mail);

Сведения об образовании (наименование образовательной организации, специальность, направление подготовки);

Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)

Срок, в течение которого действует согласие на передачу

на срок прохождения практической подготовки в Администрации г. Заречного Пензенской области

(в случае обработки общедоступных персональных данных)

Сведения о субъекте персональных данных могут быть в любое время исключены из общедоступных источников персональных данных по требованию субъекта персональных данных либо по решению суда или иных уполномоченных государственных органов

Я подтверждаю, что предоставленные мною персональные данные являются полными, актуальными и достоверными

Я обязуюсь своевременно извещать об изменении предоставленных персональных данных

"

"

20

г.

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)

Предоставленные данные соответствуют предъявленным документам, удостоверяющим личность

"

"

20

г.

(должность)

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)