Приложение 1. Заявление о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Приложение 1

к Административному регламенту

по предоставлению

государственной услуги

В ___________________________ _____________________________ (Наименование органа социальной защиты населения)

Заявление N ____ от ________
о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Я, ___________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество заявителя полностью, статус)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
заполняются в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего личность

Сведения о месте жительства, месте пребывания

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

       (почтовый индекс, наименование региона, района, города,

        иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса,

        квартиры), указываются на основании записи в паспорте

         или документе, подтверждающем регистрацию по месту

         жительства, месту пребывания (если предъявляется не

          паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)

Сведения о месте фактического проживания

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

    (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного

     населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры);

Прошу назначить мне единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву.

Для назначения пособия предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	копия свидетельства о браке
2.	справка из воинской части о прохождении мужем военной службы по призыву (с указанием срока службы), после окончания военной службы по призыву справка из военного комиссариата по месту призыва
3.	И другое

Предупреждена об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов.

Прошу перечислить причитающееся мне единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву ____________________________________________________

          (номер счета и отделения Сберегательного банка РФ

        или номер почтового отделения, доставочного предприятия)

_______________________________________________________

       (сведения о реквизитах счета, открытого лицом, имеющим

        право на получение пособий (наименование организации,

        в которую должно быть перечислено пособие, банковский

         идентификационный код (БИК), идентификационный номер

       налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет

        (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом

             органе по месту нахождения организации).

"___" _________ 20__ года ________________________________

                                     (подпись заявителя)