Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Администрации
городского округа - город Камышин
от 22 июня 2021 г. N 870-п

"Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков в
собственность граждан бесплатно без
предварительной постановки на учет"

                                      В Администрацию городского округа -

                                                            город Камышин

От____________________________________________________(далее - заявитель)

                  (фамилия, имя, отчество)

Адрес регистрации заявителя, индекс:_____________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя:_________________

_________________________________________________________________________

        (номер, серия, дата выдачи документа, наименование органа,

                         выдавшего документ)

Почтовый адрес для направления корреспонденции, индекс___________________

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны заявителя:___________________________________________

в лице___________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

действующего на основании________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя

                                заявителя)

Контактные телефоны представителя заявителя:_____________________________

_________________________________________________________________________

                              Заявление

        о согласовании возможности предоставления земельного участка

                       в собственность бесплатно

     В    соответствии с п. 5  ст. 1 Закона  Волгоградской  области от 14

июля 2015 г. N 123-ОД "О предоставлении  земельных участков,  находящихся

в  государственной  или    муниципальной  собственности,  в собственность

граждан бесплатно" в целях эксплуатации  индивидуального   жилого   дома,

фактическим владельцем которого является (ются)

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "п. 5 ч. 1 ст. 1 "Закона

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О.   фактического   владельца   жилого   дома,   расположенного   на

испрашиваемом земельном участке)

     Прошу согласовать возможность предоставления  земельного  участка  в

собственность  бесплатно,  площадью  _кв. м,  согласно  приложенной схеме

расположения   земельного   участка   на   кадастровом  плане территории,

расположенного по адресу:________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  об   объектах недвижимости, расположенных на земельном участке:

N п/п	Наименование объекта	Правообладатель (в случае наличия прав, оформленных в установленном законом порядке)	Реквизиты правоустанавливающего документа (при наличии)	Распределение долей в праве на объект недвижимости (в случае наличия прав, оформленных в установленном законом порядке)	Технические характеристики объекта

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица на обработку персональных данных  (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,   уточнение   (обновление,   изменение).   (в   соответствии  с

Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных")

                                                _________________________

                                                         подпись

Способ получения документов______________________________________________

                            (лично (через представителя) или почтовым

                                             отправлением)

Заявитель:________________________    ___________________________________

                (подпись)                    (расшифровка подписи)

Дата__________________________

Подлинность  подписи  заявителя (представителя заявителя) свидетельствую:

_____________________________________________________  __________________

   (фамилия, имя, отчество специалиста принявшего           (подпись)

                     документы)