Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
городского округа - город Камышин
от 22 июня 2021 г. N 870-п

"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков в
собственность граждан бесплатно без
предварительной постановки на учет"

                                      В Администрацию городского округа -

                                                            город Камышин

От_____________________________________________________(далее - заявитель

                     (фамилия, имя, отчество)

Адрес регистрации заявителя, индекс______________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя:_________________

_________________________________________________________________________

       (номер, серия, дата выдачи документа, наименование органа,

                         выдавшего документ)

Почтовый адрес для направления корреспонденции, индекс:__________________

_________________________________________________________________________

Контактные телефоны заявителя:___________________________________________

в лице___________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

действующего на основании________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (номер и дата документа, удостоверяющего полномочия

                       представителя заявителя)

Контактные телефоны представителя заявителя:

                              Заявление

       о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

     Прошу   предоставить  земельный  участок  в  собственность бесплатно

В    соответствии   со   статьей   9.2   Закона   Волгоградской   области

от  14 июля 2015 г. N 123 - ОД "О   предоставлении   земельных  участков,

находящихся   в   государственной   или  муниципальной  собственности,  в

собственность граждан бесплатно"

кадастровый номер земельного участка 34:36:0000 :

местоположение: Волгоградская область, город Камышин,____________________

_________________________________________________________________________

               (указать местоположение земельного участка)

для______________________________________________________________________

                (цель использования земельного участка)

Реквизиты    решения    (постановления)    о   согласовании   возможности

предоставления  земельного  участка  в собственность бесплатно (в случае,

если  испрашиваемый  земельный  участок  образовывался  или  его  границы

уточнялись на основании данного решения):________________________________

_________________________________________________________________________

Способ получения документов______________________________________________

                                (лично (через представителя) или

                                       почтовым отправлением)

На  земельном  участке  отсутствуют  объекты  недвижимости, находящиеся в

собственности иных лиц.

     Я    также    подтверждаю,  что:  сведения,  указанные  в  настоящем

заявлении, на дату  представления  заявления достоверны; документы (копии

документов)  и  содержащиеся  в  них сведения соответствуют установленным

законодательством   Российской   Федерации   требованиям,   в  том  числе

указанные  сведения  достоверны;  ранее  земельный участок по основаниям,

указанным  в  статье  1  Закона  Волгоградской области от 14 июля 2015 г.

N 123-ОД    "О   предоставлении   земельных   участков,   находящихся   в

государственной  или муниципальной собственности, в собственность граждан

бесплатно", в мою собственность, а также в собственность моего супруга не

предоставлялся.

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица на  обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,  изменение).   (в  соответствии  с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных")

                                                     ____________________

                                                            подпись

Приложения:

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

Заявитель:___________________         (__________________________)

                Подпись                   расшифровка подписи

Дата_________________

Подлинность подписи заявителя (представителя заявителя) свидетельствую:

________________________________________________   ______________________

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего            (подпись)

                  документы)