Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
министерства труда
и социальной защиты
Калужской области
от 17 июня 2021 г. N 1061-П

"Приложение N 7
к порядку
ведения учета и отчетности
в сфере социального обслуживания
государственными организациями
социального обслуживания для граждан
пожилого возраста, инвалидов
и для лиц без определенного
места жительства и занятий

                      Социально-медицинский отчет

           стационарной организации социального обслуживания

_________________________________________________________________________

   (наименование стационарной организации социального обслуживания)

              за ________________квартал ________года

     1.  Сведения  об  имеющихся  лицензиях  на осуществление медицинской

деятельности,  фармацевтической  деятельности,  деятельности, связанной с

оборотом  наркотических  средств,  психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированием наркосодержащих растений:

Наименование лицензии	Орган, выдавший лицензию, дата выдачи	Виды деятельности, предусмотренные лицензией	Фактическое осуществление лицензируемых видов деятельности
На осуществление медицинской деятельности
На осуществление фармацевтической деятельности
На осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированием наркосодержащих растений			Хранение и использование лекарственных препаратов из Перечня лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации России от 22 апреля 2014 г. N 183н "Об утверждении перечня лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учету" (в ред. приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.09.2015 N 634н, от 31.10.2017 N 882н, от 05.04.2018 N 149н, от 27.07.2018 N 471н): из части 1 Перечня (да/нет) из части II Перечня (да/нет)

     2.  Характеристика  получателей  социальных услуг с учетом имеющихся

функциональных нарушений

Категории получателей социальных услуг	Численность получателей социальных услуг
I группа нуждаемости в посторонней помощи - периодическая нуждаемость в посторонней помощи при сохранении способности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, в том числе при наличии психического расстройства (проживающие, не имеющие ограничений при передвижении из общих отделений, молодежных отделений, отделений активного долголетия)
II группа нуждаемости в посторонней помощи - регулярная нуждаемость в посторонней помощи при частичной утрате способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности, в том числе при наличии психического расстройства (нуждаемость в частичном уходе, поддержке самостоятельной деятельности, регулярном сопровождении в целях обеспечения безопасности получателя социальных услуг) (проживающие самостоятельно передвигающиеся на кресло-колясках, с помощью ходунков, либо с помощью посторонних лиц из общих отделений, молодежных отделений, отделений активного долголетия, отделений милосердия)
III группа нуждаемости в посторонней помощи - постоянная нуждаемость в посторонней помощи при неспособности получателя социальных услуг к адекватному восприятию себя, окружающей обстановки, оценке ситуации (дезориентации) или неспособности контролировать свое поведение (нуждаемость в частичном уходе, постоянном наблюдении и сопровождении в целях обеспечения безопасности получателя социальных услуг и окружающих граждан) (проживающие с тяжелыми дементными расстройствами, которые могут самостоятельно передвигаться, но не ориентируются в окружающей обстановке);
IV группа нуждаемости в посторонней помощи - постоянная нуждаемость в посторонней помощи при полной утрате способности или возможности осуществлять самообслуживание и самостоятельно передвигаться, в том числе при наличии психического расстройства (интенсивный уход) (проживающие, передвигающиеся самостоятельно в пределах кровати)
Всего получателей социальных услуг, из них
Численность получателей социальных услуг, имеющих психические расстройства
Численность получателей социальных услуг, имеющих психические расстройства и расстройства поведения с диагнозами, имеющими коды Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Десятого пересмотра (МКБ-10): F01; F03 - F09; F10 - F16; F18 - F19; F20 - F33
Численность получателей социальных услуг, признанных нуждающимися в паллиативной помощи
Численность получателей социальных услуг со снижением слуха и/или глухих
Численность получателей социальных услуг со снижением зрения и (или) слепых
Численность получателей социальных услуг, питающихся с помощью зонда
Численность получателей социальных услуг, которым установлена гастростома
Численность получателей социальных услуг с синдромом старческой астении

     3.    Численность    получателей   социальных  услуг,  состоящих  на

диспансерном  учете  в  медицинских  организациях всего _____________, по

группам заболеваний:

Группы заболеваний	Численность граждан, состоящих на диспансерном учете	Из них численность граждан взятых на диспансерный учет в отчетном периоде
туберкулез
злокачественные новообразования
сахарный диабет
ожирение
нарушения обмена липопротеинов и другие липидемии
заболевания щитовидной железы
болезни нервной системы, включая преходящие церебральные ишемические приступы
рассеянный склероз
последствия острого нарушения мозгового кровообращения
старческая катаракта и другие катаракты
глаукома
слепота и пониженное зрение
гипертоническая болезнь
ишемическая болезнь сердца
аневризма брюшной аорты
варикозное расширение вен нижних конечностей
пневмония (бактериальная и вирусная)
бронхит не уточненный как острый и хронический, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный, эмфизема
другая хроническая обструктивная легочная болезнь, бронхоэктатическая болезнь
астма, астматический статус
язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки
гастрит и дуоденит
неинфекционный энтерит и колит
другие болезни кишечника
гиперплазия предстательной железы, воспалительные болезни предстательной железы, другие болезни предстательной железы
доброкачественная дисплазия молочной железы
воспалительные болезни женских тазовых органов
хронические вирусные гепатиты и носительство HbsAg
венерические заболевания
хронический алкоголизм
эпилепсия, судорожный синдром другой этиологии
различные формы деменции, в том числе болезнь Альцгеймера
шизофрения
прочие заболевания (расшифровать)

     4. Число лиц, получающих лечебное питание, всего ___________, из них

     стандартная диета ___________

     щадящая диета _______________

     высокобелковая диета_________

     низкобелковая диета__________

     низкокалорийная диета________

     высококалорийная диета_______

     5. Число лиц, получающих белковые смеси _______

     6.    Результаты   диспансеризации  и  профилактических  осмотров  в

соответствии    с    приказами  Министерства  здравоохранения  Российской

Федерации   от  13.03.2019  N 124н  "Об  утверждении  порядка  проведения

профилактического  медицинского  осмотра  и  диспансеризации определенных

групп  взрослого  населения"(в ред. приказов Министерства здравоохранения

Российской  Федерации  от  02.09.2019  N 716н,  от  02.12.2020  N 1278н),

приказа  Министерства  здравоохранения Российской Федерации от 15.02.2013

N 72н    "О    проведении   диспансеризации  пребывающих  в  стационарных

учреждениях    детей-сирот  и  детей,  находящихся  в  трудной  жизненной

ситуации"(в    ред.    приказа  Министерства  здравоохранения  Российской

Федерации от 19.11.2020 N 1235н)

     - численность граждан, подлежащих диспансеризации в отчетном году __

     - численность граждан, которые прошли 1 этап диспансеризации _______

     - результаты 1 этапа диспансеризации:

     1 группа здоровья - ______человек

     2 группа здоровья - ______человек

     3а группа здоровья - _______человек

     3б группа здоровья - _______человек

     - численность граждан, которые направлены на 2 этап диспансеризации

______________

     - численность граждан, которые прошли 2 этап диспансеризации _______

     - численность  граждан,  которым  по   результатам   диспансеризации

назначено лечение _______

     - численность  граждан,  которые  получают лечение,  назначенное  по

результатам диспансеризации __________

     -        численность    граждан,    которым    показано    получение

специализированной медицинской помощи ______________________, в том числе

высокотехнологичной медицинской помощи _____

     -        численность    граждан,    направленных    для    получения

специализированной медицинской помощи ______________________, в том числе

высокотехнологичной медицинской помощи _____

     7. Список лиц, направленных на санаторно-курортное лечение:

N пп	Ф. И. О., год рождения	Дата направления	Наименование санаторной организации
1	2	3	4

     8. Список лиц, госпитализированных в медицинские организации:

N пп	Ф. И. О., год рождения	Дата госпитализации	Наименование медицинской организации	Причина госпитализации (диагноз)
1	2	3	4	5

     9.  Количество  приемов  по  каждому  из  врачей,  имеющихся в штате

стационарной организации социального обслуживания:

Название должности	Амбулаторный прием	Профилактический осмотр	Всего
терапевт
психиатр
стоматолог
ИТОГО

     10.    Проконсультировано,    проведено    осмотров    специалистами

медицинских организаций:

Название должности	Наименование медицинской организации	Количество консультаций
Врач по паллиативной медицинской помощи
Диетолог (гастроэнтеролог, нутрициолог)
Гериатр (проведение комплексной гериатрической оценки)
Офтальмологический осмотр в условиях циклоплегии
Стоматолог
Другие специалисты (указать)

     11. Количество обследованных граждан (лабораторно, инструментально)

Наименование диагностического метода	Численность обследованных лиц с начала года	Из них обследовано в течение отчетного периода	Количество обследований с начала года	Из них проведено обследований в отчетном периоде
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Определение уровня общего холестерина в крови
Определение уровня глюкозы в крови
Биохимия крови (креатинин, общий белок, билирубин, липопротеины низкой плотности, электролиты и др.)
Исследование кала на скрытую кровь
Исследование кала на энтеропатогенную микрофлору
Исследование кала на яйца гельминтов
Трехкратное исследование мокроты на наличие микобактерий туберкулеза
Флюорография
Рентгенография органов грудной клетки
Электрокардиография
Измерение внутриглазного давления
Эзофагогастродуоденоскопия
Определение простат-специфического антигена в крови (ПСА)
Цитологическое исследование мазка с шейки матки
Маммография молочных желез
Исследование слуха аппаратными методиками
Магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) головного мозга
Определение уровня гормонов щитовидной железы в крови (ТТГ, Т3, Т4)
ЭЭГ-исследование (электроэнцефалография)
Тестирование пожилых людей по шкале "Возраст не помеха", проведение минимального психологического исследования (Mini Cog), оценки функциональных способностей по шкале Katz ADL
Другие исследования (указать)

     12. Немедикаментозное лечение

Виды лечения	Число лиц, которым назначен и начат курс лечения		Количество процедур в отчетном периоде	Количество единиц в отчетном периоде
	С начала года	В отчетном периоде
Лечебная физкультура
Массаж
Физиотерапия
Фитотерапия

     13. Профилактические  прививки,  выполненные  в  течение   отчетного

периода

Наименование прививки в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации России от 21.03.2014 N 125н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям" (в редакции приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.06.2016 N 370н, от 13.04.2017 N 175н, от 19.02.2019 N 69н, от 24.04.2019 N 243н, от 14.09.2020 N 967н, от 09.12.2020 N 1307н, от 03.02.2021 N 47н)	Число привитых проживающих	Число привитых сотрудников
1	2	3

     14. Сведения о численности инвалидов на конец отчетного периода

Всего инвалидов
1 группы
2 группы
3 группы
Численность инвалидов, не имеющих индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (далее - ИПРА)
Численность инвалидов, которые нуждаются в актуализации ИПРА
Численность получателей социальных услуг, которые не имеют группы инвалидности, и нуждаются в освидетельствовании с целью установления инвалидности
Численность получателей социальных услуг, которые имеют группу инвалидности, и нуждаются в освидетельствовании с целью пересмотра инвалидности
Численность получателей социальных услуг, которые имеют группу инвалидности, и нуждаются в освидетельствовании с целью снятия инвалидности

     15.  Сведения  о  численности инвалидов, прошедших медико-социальную

экспертизу

	В отчетном периоде	С нарастающим итогом с начала года
Освидетельствованы первично
- с рекомендациями в ИПРА по обеспечению техническими средствами реабилитации (ТСР)
- с рекомендациями в ИПРА по протезированию верхних и нижних конечностей
Освидетельствованы повторно
- с рекомендациями в ИПРА по обеспечению ТСР
- с рекомендациями в ИПРА по протезированию верхних и нижних конечностей
Освидетельствования в целью актуализации ИПРА
- с рекомендациями в ИПРА по обеспечению ТСР
- с рекомендациями в ИПРА по протезированию верхних и нижних конечностей

     16. Обеспеченность медикаментами в суммовом выражении (в рублях)

Приобретено в течение отчетного месяца
Израсходовано в течение отчетного месяца
Остаток на 1 число отчетного месяца

     17.  Работа  по  обеспечению  обслуживаемых  граждан, лекарственными

средствами  по  бесплатным  рецептам  (указываются  данные  с нарастающим

итогом с начала года)

Численность граждан	Количество выписанных рецептов	Количество полученных лекарственных средств по бесплатным рецептам
1	2	3

     18.    Содействие    в  протезировании  и  обеспечении  техническими

средствами реабилитации

Наименование вида протезно-ортопедической помощи, ТСР	Общая численность получателей социальных услуг, нуждающихся в ТСР и протезировании	В том числе имеющих ТСР и протезы	Из них получивших ТСР и протезы в течение отчетного периода
Памперсы и адсорбирующее белье
Слуховые аппараты
Очки
Зубопротезирование
Кресло-коляски
Стул с санитарным оснащением
Противопролежневый матрас
Ходунки
Трости, костыли
Протезы
Ортопедическая обувь
Другие протезно-ортопедические изделия и технические средства реабилитации (указать какие)

     19.  Число получателей социальных услуг, которым врачом стационарной

организации       социального    обслуживания    рекомендованы    занятия

лечебно-трудовой терапией ____________________

     20. Данные трудовой и бытовой реабилитации

Виды лечебно-трудовой деятельности	Число проживающих, привлеченных к труду	Из них трудоустроено
Работа в подсобном хозяйстве
Работа в лечебно-трудовых мастерских
Несложные хозяйственные работы
Другие виды трудовой деятельности (расшифровать какие)
Труд по самообслуживанию

     21.   Регистрация  инфекционных,  паразитарных,  вирусных  инфекций,

пищевых    отравлений,  внутрибольничных  инфекций  в  течение  отчетного

периода:

N пп	Ф. И. О., год рождения	Диагноз	Дата выявления заболевания
1	2	3	4

     22. Сведения о травмах, переломах, несчастных случаях, суицидах

N пп	Ф. И. О., год рождения	Краткое описание с указанием даты происшествия	Информация о принятых мерах
1	2	3	4

     23.  Сведения  о  проверке  Федеральной  службой  по надзору в сфере

защиты  прав потребителей и благополучия человека, Федеральной службой по

надзору  в  сфере здравоохранения в отчетном периоде (с приложением копий

выданных актов, предписаний).

     24.  Среднесписочная  численность  сотрудников учреждения в отчетном

периоде __.

     Среднесписочная    численность  работников,  условия  труда  которых

отнесены  к вредным или опасным по результатам специальной оценки условий

труда_________.

     Квота    для    приема    на   работу  инвалидов  в  соответствии  с

законодательством _________.

     Количество  рабочих  мест,  созданных для трудоустройства инвалидов,

включая  рабочие  места,  на  которых  уже  работают  граждане  указанной

категории _________.

     Список трудоустроенных (работающих) инвалидов:

N пп	Ф. И. О.	Группа инвалидности	Должность	Размер ставки (оклада)	Дата приема на работу	Категория инвалида (сотрудник/проживающий)
1	2	3	4	5	6	7

Директор ___________________________Ф. И. О.

                 (подпись)

Исполнитель _______________________Ф. И. О.

                 (подпись)

М.П."