Приложение 2. Наградной лист к присвоению почетного звания Брянской области "Заслуженный эколог Брянской области"

Приложение 2
к Положению о почетном
звании Брянской области
"Заслуженный эколог
Брянской области"

Наградной лист
к присвоению почетного звания Брянской области "Заслуженный эколог Брянской области"

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _________________________ Отчество __________________________________

2. Место работы, должность ______________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол __________________________________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

                              (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования,

      города, поселка, села, деревни, иного населенного пункта)

6. Образование __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (квалификация, специальность, наименование образовательной организации,

                         год ее окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден (награждена) и даты

награждений: ____________________________________________________________

9. Какими ведомственными наградами, наградами органов государственной

власти и (или) органов местного самоуправления в Брянской области

награжден (награждена) и даты награждения: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Домашний адрес ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Общий стаж работы ___________________________________________________

Стаж работы в области охраны окружающей среды ___________________________

Стаж работы в коллективе по последнему месту работы _____________________

12. Трудовая деятельность (включая обучение в образовательных организациях высшего образования, профессиональных образовательных организациях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием названия организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Сведения, указываемые в пунктах 1-12, должны соответствовать данным

паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного

билета

_________________________________________________________________________

 (должность, подпись, фамилия, инициалы лица, заверившего наградной лист)

М.П. организации

13. Характеристика (с указанием конкретных заслуг представляемого к присвоению почетного звания Брянской области "Заслуженный эколог Брянской области").

Руководитель организации

                                                     ____________________

                                                         (подпись)

                                                     ____________________

                                                     (фамилия и