Приложение 1. Заявление о выплате единовременной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 10 января 2022 г. - Закон Карачаево-Черкесской Республики от 24 декабря 2021 г. N 106-РЗ

См. предыдущую редакцию

Приложение 1

к Закону Карачаево-Черкесской

Республики "О единовременной

денежной выплате, назначаемой

в связи с рождением (усыновлением)

третьего ребенка, и наделении

органов местного самоуправления

муниципальных районов и городских

округов Карачаево-Черкесской

Республики отдельными

государственными полномочиями

Карачаево-Черкесской Республики"

(с изменениями от 24 декабря 2021 г.)

Заявление
о выплате единовременной денежной выплаты

Кому _________________________________________________

          (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица

             уполномоченного органа местного самоуправления)

От кого _______________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес места жительства заявителя _________________________

______________________________________________________

      (почтовый адрес места жительства, регистрации, телефон)

Статус заявителя _______________________________________

             (мать, отец, усыновитель, опекун - вписать нужное)

Пол заявителя __________________________________________

                       (женский, мужской - вписать нужное)

Дата рождения заявителя _________________________________

                                    (число, месяц, год)

Место рождения заявителя _______________________________

                  (республика, край, область, населенный пункт)

Документ, удостоверяющий личность заявителя _______________

______________________________________________________

               (наименование, номер и серия документа,

                   кем и когда выдан, дата выдачи)

Принадлежность к гражданству ____________________________

                           (гражданин(ка) Российской Федерации)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____

______________________________________________________

Сведения о законном представителе или доверенном лице ______

______________________________________________________

______________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________

             (почтовый адрес места жительства, телефон)

Дата рождения представителя (доверенного лица) _____________

                                             (число, месяц, год)

Место рождения представителя (доверенного лица) ____________

______________________________________________________

           (республика, край, область, населенный пункт)

Документ, удостоверяющий личность представителя (доверенного лица) _____________________________________________________

______________________________________________________

               (наименование, номер и серия документа,

                  кем и когда выдан, дата выдачи)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) __________________________________________

______________________________________________________

                  (номер и дата выдачи документа)

В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе и банковские, юридического лица ____________

______________________________________________________

______________________________________________________

Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выплатить мне единовременную денежную выплату в связи с рождением (усыновлением) __________________________________

                          (указать очередность рождения ребенка)

______________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество ребенка)

______________________________________________________

                      (дата рождения ребенка)

Сообщаю, что правом на получение единовременной денежной выплаты ранее не пользовалась (не пользовался).

Родительских прав в отношении ребенка (детей) ______________

______________________________________________________

______________________________________________________

          (не лишалась(ся), лишалась(ся) - вписать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершал(а).

Прошу перечислить причитающуюся мне единовременную денежную выплату ___________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

     (почтовым переводом или перечислением на лицевой счет лица,

     имеющего право на получение выплаты в кредитной организации

     с указанием номера счета и отделения кредитной организации)

Об ответственности за недостоверность представленных сведений предупрежден(а) ____________________________________________

______________________________________________________

          (подпись, расшифровка подписи - Ф.И.О. полностью)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________

2. ____________________________________________________

3. ____________________________________________________

4. ____________________________________________________

5. ____________________________________________________

6. ____________________________________________________

7. ____________________________________________________

8. ____________________________________________________

"___" ___________ 20__ г.

______________________

       (подпись заявителя)

______________________________________________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам ________________________________________________

______________________________________________________

                    (Ф.И.О. и подпись специалиста)

Заявление и документы гражданина (гражданки) _____________________ зарегистрированы _____________________

                              (регистрационный номер заявления)

Принял: ______________________________________________

       (подпись должностного лица, расшифровка подписи - Ф.И.О.)