Приложение N 5. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с прекращением образовательной деятельности по адресу(ам) мест(а) осуществления образовательной деятельности

ГАРАНТ:

О внесении изменений в приложение 5 см. Приказ Министерства образования и молодежной политики Камчатского края от 30 июля 2017 г. N 648

Текст приложения приводится без учета названных изменений

Приложение N 5

Утверждено
приказом Министерства
образования и науки
Камчатского края
от 11 августа 2014 г. N 1088

Министерство образования и науки Камчатского края

наименование лицензирующего органа

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с прекращением образовательной деятельности по адресу(ам) мест(а) осуществления образовательной деятельности

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности от "__" __________ 20__ г., N ________, серия _______, номер бланка ________________________________,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданную

_____________________________________________________________________

наименование лицензирующего органа)

в связи с прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления образовательной деятельности (п. 8 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

Наименование лицензиата

_____________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата в соответствии с уставом)

Организационно-правовая форма лицензиата

_____________________________________________________________________

(указывается организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с уставом)

Адрес места нахождения лицензиата

_____________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения юридического лица в соответствии с уставом)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата

_____________________________________________________________________

(указывается адрес (адреса) места (мест) образовательной деятельности в соответствии с лицензией)

_____________________________________________________________________

(указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности при реализации)

Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

_____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

_____________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

_____________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата, код причины, дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе)

Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в приложении(ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности

_____________________________________________________________________

Сведения об уровнях образования, о подвидах дополнительного образования

N п/п	Общее образование
	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

N п/п	Дополнительное образование
	Подвиды
1	2
1.
2.

N п/п	Профессиональное обучение
	Код	Наименование профессий рабочих, должностей служащих
1.	2.	3.
1.
2.
3.

N п/п	Профессиональное образование
	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессии, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Сведения о филиале (филиалах) ^<*>

_____________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом в филиале

_____________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала

_____________________________________________________________________

(дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

Сведения об уровнях образования, о подвидах дополнительного образования

N п/п	Общее образование
	Уровень образования
1	2
1.
2.