Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципального служебного жилого помещения специализированного жилищного фонда Вичугского муниципального района Ивановской области

Приложение N 1
к административному регламенту

Главе администрации Вичугского

муниципального района Ивановской

области

________________________________

От _____________________________

Паспорт ________________________

________________________________

Проживающего по адресу:

________________________________

Контактный телефон:

________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне, ______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

и членам моей семьи, состоящей из _____________ человек:

1. ___________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество, год рождения, степень родства)

2. ___________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество, год рождения, степень родства)

3. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, год рождения, степень родства)

муниципальное жилое помещение специализированного жилищного фонда Вичугского муниципального района Ивановской области, приобретенное в соответствии с решением Совета Вичугского муниципального района Ивановской области от ___________ года N ______, постановлением администрации Вичугского муниципального района Ивановской области от ____________ года N _____,

______________________________________________________________________,

(указать вид жилого помещения - служебное, маневренный фонд)

по договору найма сроком на ___________.

К заявлению прилагаются документы:

1.

2.

3.

"___" _____________ 20___ г.

_______________________ (подпись)

Подписи совершеннолетних членов семьи:

1. ___________________________________ ____________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

2. ___________________________________ ____________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)