Приложение N 7. Заявление о согласии на назначение доверенным лицом

Приложение N 7
к Перечню документов, представляемых в избирательные комиссии
в связи с выдвижением кандидата по одномандатному избирательному
округу при проведении выборов депутатов Законодательного
Собрания Приморского края, назначенных на 19 сентября 2021 года

                                В Избирательную комиссию Приморского края

                              Заявление

               о согласии на назначение доверенным лицом

     В соответствии со статьей 54 Избирательного кодекса Приморского края

я, _____________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество доверенного лица)

даю согласие на  назначение меня  доверенным  лицом кандидата  в депутаты

Законодательного Собрания  Приморского края (избирательного  объединения,

выдвинувшего кандидата в депутаты  Законодательного Собрания  Приморского

края)

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество кандидата/наименование

                       избирательного объединения)

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ______ ____________ ______ года,

              (число)  (месяц)

основное место работы или службы, род занятий ___________________________

                                               (наименование основного

                                               места работы или службы,

________________________________________________________________________,

  занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или

                          службы - род занятий)

адрес места жительства _________________________________________________,

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

                        района, города, иного населенного пункта, улицы,

                                    номера дома и квартиры)

контактный телефон _____________________________________________________.

     Подтверждаю соблюдение мною ограничений, предусмотренных  пунктом  2

статьи 43 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и

права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" и  частью  4

статьи 54 Избирательного кодекса Приморского края.

________________                         ________________________________

   (подпись)                                    (фамилия, инициалы)

                                             "___" ____________ 20__ года