Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации Сургутского района
от 21 июня 2021 г. N 2252-нпа

"Приложение 2
к Положению

                                                    /-------------\

                                               3х4  |  Место для  |

                                                    | фотографии  |

                                                    \-------------/

Личный листок по учёту кадров

1. Фамилия ________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество ___________________________________________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, год и причину изменения

____________________________________________________________________________

3. Пол ___________ 4. Дата рождения __________________________________________

                                                        (число, месяц, год)

5. Место рождения ___________________________________________________________

6. Национальность ___________________________________________________________

7. Гражданство ______________________________________________________________

8. Образование ______________________________________________________________

(высшее, среднее специальное, среднее, неполное среднее, начальное профессиональное, начальное)

Год окончания	Наименование учебного заведения и его местонахождение	Форма обучения (дневная, вечерняя, заочная и др.)	Специальность по диплому	Квалификация по диплому

9. Учёная степень, учёное звание ____________________________________________

                            (с указанием даты присвоения и номеров дипломов)

___________________________________________________________________________

10. Какими иностранными языками владеете ___________________________________

___________________________________________________________________________

      (читаю и перевожу со словарём, читаю и могу объясняться, владею свободно)

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учёбу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу и работу по совместительству).

При заполнении данного пункта учреждения, организации или предприятия необходимо указывать без сокращения и именовать так, как они назывались в период Вашей работы:

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия (независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности)	Адрес местонахождения учреждения, организации, предприятия
поступления	ухода

12. Пребывание за границей (работа, служебная командировка, поездка с делегацией)
Месяц и год		Страна
с какого времени	по какое время		Цель пребывания

13. Участие в выборных органах, общественных организациях, творческих
Местонахождение	Наименование выборного органа, общественной организации	В качестве кого	Год
выборного органа, общественной организации			вступления	выбытия

14. Отношение к воинской обязанности, воинское звание _________________________

____________________________________________________________________________

15. Какие имеете государственные награды или ведомственные ___________________

____________________________________________________________________________

                                (наименование министерства, ведомства)

16. Семейное положение на момент заполнения личного листка ____________________

Ваши ближайшие родственники (мать, отец, муж, жена, дети, братья, сёстры):

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения

17. Номер страхового свидетельства Государственного пенсионного фонда

____________________________________________________________________________

18. Данные паспорта: Серия ________ Номер ______________ Кем выдан ___________

_____________________________________________________ Дата выдачи __________

19. Данные загранпаспорта: ___________________________________________________

____________________________________________________________________________

20. Почтовый индекс и адрес по месту регистрации (прописки), телефон:

____________________________________________________________________________

21. Почтовый индекс и адрес по фактическому месту проживания, телефон:

____________________________________________________________________________

22. Дополнительные сведения, дающие право на получение льгот: ________________

____________________________________________________________________________

(участник войны, наличие инвалидности, участник ликвидации Чернобыльской аварии, наличие детей)

____________________________________________________________________________

                (мать-одиночка, для пенсионеров указать вид пенсии и др.)

____________________________________________________________________________

23. Страховой полис обязательного медицинского страхования:

серия ___________ номер _____________________________________________________

Кем выдан ______________________________ ___________ Дата выдачи ___________

24. Обязуюсь о всех последующих изменениях (адреса, семейного положения, рождения детей, образовании и др.) сообщать для внесения дополнений.

"___ " ____________ 20___ г.                              Личная подпись ______________

Сведения, указанные в личном листке по учёту кадров, сверены с паспортом, трудовой книжкой, документами об образовании, военным билетом заполняющего.

____________________________________________________________________________

                               (подпись, Ф.И.О. должностного лица)