Приложение N 5. Заявление о выкупе подарка

Приложение N 5
к Положению
о порядке сообщения отдельными
категориями лиц о получении подарка
в связи с протокольными мероприятиями,
служебными командировками и другими
официальными мероприятиями, участие в
которых связано с исполнением ими служебных
(должностных) обязанностей, сдачи и оценки
подарка, реализации (выкупа) и зачисления
средств, вырученных от его реализации

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                         О ВЫКУПЕ ПОДАРКА

                                                      Главе администрации

                                             муниципального образования -

                                           Калининское сельское поселение

                                        Ухоловского муниципального района

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                          (Ф.И.О., занимаемая должность)

                             Заявление

                         о выкупе подарка

Прошу дать разрешение на выкуп полученного(ых) мной на __________________

_________________________________________________________________________

   (наименование протокольного мероприятия, служебной командировки,

      другого официального мероприятия, место и дата проведения)

подарка(ов):

N пп	Наименование подарка	Характеристика подарка, его описание	Количество предметов
Итого

_____________ ________________________

  (подпись)    (расшифровка подписи)

"____" ______________ 20____ г.