Приложение N 7. Заявление каждого уполномоченного представителя избирательного объединения, уполномоченного представителя избирательного объединения по финансовым вопросам о согласии быть уполномоченным представителем

Приложение N 7
(обязательная форма)
к решению Избирательной
комиссии города Тюмени
от 11 июня 2021 года N 80/455

                                   В Избирательную комиссию города Тюмени

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть _______________________________________________________

                   (указать вид полномочий уполномоченного представителя)

избирательному объединению (6)___________________________________________

                               (указывается наименование избирательного

                                              объединения)

при проведении дополнительных выборов депутата Тюменской  городской  Думы

седьмого созыва по одномандатному избирательному округу N 12.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ ___________ _____________ года,

              (число)   (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                              (серия, номер паспорта или

                                                 документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                 Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

         (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

           документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - __

_________________________________________________________________________

             (наименование основного места работы или службы,

________________________________________________________________________,

                должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                 района, города, иного населенного

________________________________________________________________________,

     пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.

                  (указывается с телефонным кодом населенного пункта или

                                          региона)

                                             ____________________________

                                                      (подпись)

                                             ____________________________

                                                        (дата)

     Примечания:    1.    В    заявлении    указывается  вид  полномочий:

"уполномоченным        представителем     избирательного    объединения",

"уполномоченным  представителем  избирательного объединения по финансовым

вопросам".

     2.  Данные  об  адресе места жительства указываются в соответствии с

записью    в   паспорте  или  документе,  заменяющем  паспорт  гражданина

Российской Федерации.

     3.  Для  граждан  Российской  Федерации,  проживающих  за  пределами

территории  Российской Федерации, указываются наименование государства, а

также  адрес  в  соответствии  с  национальным  законодательством  страны

проживания.