Приложение N 13. Заявление уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам о согласии быть уполномоченным представителем

Приложение N 13
(обязательная форма)
к решению Избирательной
комиссии города Тюмени
от 11 июня 2021 года N 80/455

                                   В Избирательную комиссию города Тюмени

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным представителем кандидата  по  финансовым

вопросам, выдвинутого ___________________________________________________

                     (указывается наименование избирательного объединение

                                  или в порядке самовыдвижения)

на дополнительных выборах  депутата  Тюменской  городской  Думы  седьмого

созыва по одномандатному избирательному округу N 12.

Сведения о кандидате, чьим уполномоченным  представителем  по  финансовым

вопросам я даю согласие быть: __________________________________________.

                                  (фамилия, имя, отчество кандидата,

                                             дата рождения)

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _________ ___________ _______ года,

               (число)    (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, _____________________________

_________________________________________________________________________

  (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

                           Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

        (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

           документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

_________________________________________________________________________

             (наименование основного места работы или службы,

________________________________________________________________________,

                должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                 района, города, иного населенного

________________________________________________________________________,

      пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.

                   (указывается с телефонным кодом населенного пункта

                                       или региона)

                                                     ____________________

                                                          (подпись)

                                                     ____________________

                                                            (дата)

     Примечания:

     1.    В    заявлении  указывается  вид  полномочий:  "уполномоченным

представителем        избирательного     объединения",    "уполномоченным

представителем избирательного объединения по финансовым вопросам".

     2.  Данные  об  адресе места жительства указываются в соответствии с

записью    в   паспорте  или  документе,  заменяющем  паспорт  гражданина

Российской Федерации.

     3.  Для  граждан  Российской  Федерации,  проживающих  за  пределами

территории  Российской Федерации, указываются наименование государства, а

также  адрес  в  соответствии  с  национальным  законодательством  страны

проживания.